加盖岛状皮瓣尿道成形治疗小儿尿道下裂
尿道下裂是小儿泌尿系统的一种常见先天性畸形,常合并阴茎下曲畸形,其病因目前尚不十分清楚。
近年来我科采用加盖岛状皮瓣法(Onlayislandflap法)治疗小儿尿道下裂取得满意效果。
目前保留尿道板手术在现代小儿尿道下裂手术中占有重要地位,尤其20世纪90年代以来普遍认识到尿道下裂手术中保留尿道板的重要性,保持尿道板的连续性可减少管状尿道成形出现的高并发症[1]。
目前保留尿道板手术主要有三种,Mathiu手术、Onlay手术及Snodgrass手术。每种方法有它的特点,尿道口基底皮瓣法(Mathiu手术)适用于冠状沟型及阴茎体前型病例。方法简单,避免了近端尿道口环行吻合狭窄,术后并发症少;缺点是阴茎头小的病例易合并尿道口狭窄,皮瓣血运受基底血管皮瓣长度与宽度比例的限制,尿道缺损长者不宜采用。该手术成功的关键在于翻转皮瓣必须有足够的血运,皮瓣的长宽比小于1.5为宜[2]。Snodgrass()报道了尿道板纵切卷管,尿道成形术式(Snodgrass手术),其手术过程中不需加盖皮瓣,目前国际上采用此术式日益增多,此法适合尿道板发育好的远端型尿道下裂的治疗,可以明显缩短手术时间。此术式对尿道板宽度有要求,最低需0.6~0.8cm,现实中一般要且要正中纵形切开,尿道板发育较窄不能应用此术式。并发症发生率5.5%~33%不等,主要问题为尿道外口狭窄及尿瘘[3]。年Duckett改进了横裁包皮岛状皮瓣的方法,保留尿道板,用带蒂岛状皮瓣与之吻合形成尿道,即Onlayislandflap的方法,简称Onlay手术,使手术成功率进一步提高[4]。年Basikn[5]等报道其手术成功率达94%。我们应用此术式有如下优点:①保留尿道板行尿道下裂手术,尿道板取材方便,血供丰富;新尿道与原尿道保持连续性,避免了新尿道的全周缝合,能最大限度的避免尿道狭窄的发生;②新尿道取材于尿道板,并且与带有阴茎背浅动静脉的皮瓣相吻合,血运丰富的血管蒂筋膜覆盖新尿道减少了尿道瘘的发生。③包皮岛状皮瓣与尿道板共同成形尿道,使部分尿道板发育较窄患儿可以应用保留尿道板手术方式,扩大手术范围,减少术后并发症发生。④术中充分游离龟头翼状瓣,新成形尿道口正位,呈垂直裂隙状,使成形后的阴茎头、冠状沟及尿道口接近正常、外形美观。本组病例成功率达85.3%。
早期学说认为:阴茎下弯是由于尿道沟发育障碍,发生尿道下裂的同时,该部位的海绵体转变成纤维索带牵扯阴茎头造成,尿道板位于尿道下裂患儿阴茎腹侧,自异位尿道口向前延伸的组织,发育不良且缺乏弹性,是引起阴茎下曲的主要原因,切除尿道板以松解这一索带成为治疗尿道下裂中的一个原则。随着现代医学的发展,人们对尿道板有了重新的认识:①尿道板为上皮覆盖的,血供良好的结缔组织,可用来修复尿道下裂;②尿道板中没有引起阴茎下弯的纤维索带;③用尿道板行尿道修复并发症少。尿道板是从异位尿道口向阴茎前方伸展的尿道黏膜,现在有研究显示尿道板中有血管丰富的结缔组织,以及平滑肌和胶原蛋白,且未见瘢痕组织[6]。Snodgrass在对无阴茎下曲的尿道下裂与存在阴茎下曲的尿道下裂的尿道板进行对比性研究中发现,发现尿道板及其下方筋膜为正常的皮肤和筋膜组织,未见纤维挛缩组织存在,两者在组织学上无显著性差异[7]。据此认为,尿道板不是引起阴茎弯曲的原因。Baskin等[8]提出阴茎下曲的主要原因是腹侧皮肤或(和)肉膜发育异常、牵拉,以及尿道海绵体发育不良形成纤维索带样组织或少见的阴茎海绵体发育不良所致。因此对于保留尿道板如何充分矫正阴茎下弯,我们现实工作中主要应用阴茎背侧白膜紧缩及充分游离腹侧近端尿道球部海绵体,本组病例中有56例行阴茎皮肤脱套后充分游离近端尿道海绵体后矫正下弯,仅12例在上述基础上加做背侧白膜紧缩。Baskin[5]认为大多数患儿解剖皮肤及浅筋膜,去除尿道板两侧大的纤维柱即可伸直阴茎,报道例尿道下裂只有62例需要离断尿道板,约有25%~30%的患儿仍有下曲可用阴茎背侧白膜折叠术进行矫正,一部分患儿阴茎下弯经阴茎皮肤充分脱套后即可伸直。
为了减少术后并发症,提高一次手术的成功率,术中应注意:①伸直阴茎需充分剪除阴茎腹侧尿道板两侧白膜表面纤维条索样瘢痕组织,在重建尿道前应作阴茎人工勃起试验,以确定阴茎已伸直且限制性的纤维束组织已完全切除。②尿道口处膜式尿道一定要充分剪开,纵行剪开至具有正常尿道海绵体处,因膜式尿道仅一层菲薄皮肤,血运较差,吻合后易形成尿道瘘。③充分游离龟头翼状瓣,避免成形龟头时张力过大,减少龟头裂开及尿道狭窄的发生率。④横裁包皮皮瓣时可略宽些,转至腹侧与尿道板吻合时先吻合一侧,另一侧吻合时包绕尿管根据合适松紧度剪裁皮瓣后完成吻合,可减少尿道瘘及尿道憩室发生。⑤对阴茎有明显下弯需要切断尿道板才能伸直者不宜选用此术式。
因此onlay手术既保留了尿道板,又加用带血管蒂的皮瓣与之吻合,减少了手术并发症的发生同时扩大了手术范围,使部分尿道板发育较差患儿采用此术式,是个较好的治疗小儿尿道下裂的手术方法。
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