帕金森病临床诊治六大要点



帕金森病（PD）是仅次于阿尔茨海默病的第二大神经退行性疾病，近期，ThLanct杂志发表了一篇由加拿大学者Lang教授撰写的综述，回顾了PD的复杂性和诊治面临的挑战，并详细阐述了临床诊疗过程中的六大要点。

临床特征

帕金森病（PD）的运动症状包括运动迟缓、肌强直、静止性震颤以及姿势步态异常（见总结1）。

根据经验一般将PD分为两种亚型：震颤为主型，非震颤为主型（包括强直少动型以及姿势不稳步态异常型）。震颤为主型通常进展速度更慢，功能残疾程度较轻。

总结1.UK帕金森病协会脑库临床诊断标准

第一步：诊断帕金森综合征

运动减少，随意运动在始动时缓慢，重复性动作的运动速度及幅度逐渐降低；同时至少具有以下一个症状：肌肉强直；静止性震颤（4－6Hz）；姿势不稳（非原发性视觉、前庭功能、小脑及本体感觉功能障碍造成）。

第二步：帕金森病排除标准

具有以下一个或以上者考虑其他诊断：

1.反复脑卒中病史，伴阶梯式进展的帕金森样症状；

2.反复脑损伤史；

3.确切脑炎病史；

4.症状出现时，正接受神经安定剂治疗；

5.MPTP接触史；

6.大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）；

7.1个以上的亲属患病；

8.病情持续性缓解；

9.发病3年后，仍是严格的单侧受累；

10.早期即有严重的自主神经受累；

11.早期即有严重的痴呆，伴记忆力、语言和行为障碍；

12.动眼危象；

13.核上性凝视麻痹；

14.Babinski征+；

15.小脑征；

16.CT或MRI扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水。

第三步：帕金森病的支持诊断标准

具有三个或以上者可确诊帕金森病：

1.单侧起病；

2.存在静止性震颤；

3.疾病逐渐进展；

4.症状持续不对称，首发侧较重；

5.对左旋多巴治疗反应非常好（70%-%）；

6.应用左旋多巴后出现严重异动症；

7.左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）；

8.临床病程10年以上（含10年）。

帕金森病的非运动症状包括嗅觉障碍、认知功能障碍、精神症状、睡眠障碍、自主神经功能障碍、疼痛及疲劳。

这些非运动症状可能在经典的运动症状出现前就出现，运动症状前期或前驱期症状包括嗅觉障碍、便秘、抑郁、日间睡眠过多以及快速眼动期睡眠行为障碍（RBD）。疾病前驱期为疾病修饰治疗提供了潜在的治疗时间窗。

随着疾病进展和治疗，PD患者会出现长期并发症，包括运动和非运动波动、异动症和精神症状（见总结2）。

总结2.PD多巴胺能治疗相关的长期并发症

1.运动波动：运动症状控制良好期（开期）与运动症状控制不佳期（关期）间断出现；

2.非运动波动：非运动症状控制良好期与非运动症状控制不佳期间断出现；

3.异动症：不自主的舞蹈样或肌张力障碍样运动，最常发生在左旋多巴浓度最高时（剂峰异动），也可能在每一次左旋多巴给药开始或结束时出现，或同时出现（双相异动）；

4.药物诱导的精神症状：包括幻觉、错觉、妄想和偏执等。

危险因素

高龄、种族、男性等是PD的危险因素，其他危险因素包括各种环境因素的暴露（见图1）。

近期一项mta分析明确了11种与PD相关的环境因素，包括杀虫剂暴露、既往头颅外伤、农村居住、β受体阻滞剂使用、职业为农民、饮用井水等。

与PD风险降低相关的因素包括吸烟、饮用咖啡、服用NSAIDs药物、钙离子通道阻滞剂使用以及饮酒等。

图1.帕金森病发生的危险因素

单基因型PD的发现为帕金森病遗传性因素提供了最明确的证据（表1）。最近一项mta分析发现了与PD风险相关的24个基因位点，这些位点包括GBA以及单基因型PD的位点（LRRK2和SNCA）。

表1.单基因型帕金森病

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病理学

PD核心病理学特征是黑质致密带多巴胺能神经元丢失；除此之外，其他脑区也存在神经元丢失，包括蓝斑、Mynrt基底核、脚桥核、中缝核、迷走神经运动背核、杏仁核、下丘脑等。

PD的另一特征是路易小体，由错误折叠的α突触核蛋白形成；其不局限于脑内，在脊髓以及迷走神经、交感神经节、心丛、肠道自主神经系统、唾液腺、肾上腺髓质以及坐骨神经中均存在。

发病机制

与蛋白质稳态调节相关的细胞内过程紊乱参与了PD的发生，包括蛋白质聚集、细胞内蛋白质和膜转运、泛素蛋白酶以及溶酶体自噬系统异常。

近期研究发现，帕金森病病理过程的进展是由于α突触核蛋白在细胞间类似于朊病毒样的传播。尽管神经炎症是PD病理特征之一，但神经炎症促进PD发生机制尚不完全明确；其与氧化应激在PD发生中的作用尚存在争议。

诊断

PD临床诊断基于帕金森样的运动症状，研究表明UK帕金森病脑库诊断标准的敏感性可达到90%；近期MDS也正着手修订新的诊断标准，将重点







































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