神经外科手术技巧专栏丨经岩骨前后联合入路

神经外科手术技巧专栏丨经岩骨前后联合入路

AliA.Baaj,SivieroAgazzi,HarryvanL.overen

编译：王志超，医学硕士，毕业于中国医科大学，医院神经外三科，主治医师。

审校：雷炳喜，博士，中医院神经外科一病区区长。

引言与背景

手术相关

1、枕下开颅

2、手术步骤

3、放射外科学

目的

获得跨越中后颅窝岩斜区肿瘤的手术入路

优点

1、同时暴露中后颅窝

2、去除小脑幕的阻碍和一部分岩骨

3、减少对颞叶和小脑的牵拉

4、不需要牵拉即可达到脑干（桥脑）前外侧

5、可以探查内听道（IAC）

6、可联合其他入路进一步扩大暴露

适应症

1、所有位于岩尖的（中/后颅窝）或岩斜区（后床突至颈静脉孔）附近的血管性的、炎性的、肿瘤性的病变都可以通过经岩骨前后联合入路进行暴露。

2、内听道内上方的病变可单独行经岩骨前入路进行暴露。

3、内听道下后方病变需行经岩骨后入路。

4、经岩骨后入路最低可达颈静脉结节。

5、适应的疾病：岩斜区脑膜瘤、三叉神经肿瘤、岩骨肿瘤（胆固醇囊肿、胆脂瘤、软骨肉瘤）、前庭神经鞘瘤、基底动脉瘤和脑干海绵状血管瘤。

禁忌症

1、绝对禁忌症：无法耐受大手术或长时间麻醉的病人

2、相对禁忌症：乳突气化不良或颈静脉球部位置较高（冠状位上颈静脉球部靠近内听道）的病人相对受限，对侧乙状窦闭塞增加经岩骨后入路手术风险

手术细节与术前准备

术前计划与特殊器械要求

?磁共振增强或经颞骨的薄层CT扫描

?术前给予类固醇激素和抗生素，术前实验室检查

?手术显微镜、头架固定与牵开系统、诱发电位监测、无框架导航系统

?经岩骨前入路术前腰大池外引流，以利颞叶牵拉

?术前标记中线

?准备可能需要的脂肪块，在关颅时应用

专家推荐

1、效果是否良好取决于准确的病例选择，以及对该入路的每一步骤和暴露的局限性详细了解。

2、效果是否良好还取决于确立一个合理目标，即基于病理情况而决定的肿瘤切除程度，以及病人的生理情况和团队的经验。

3、需要更深入的了解寻找内听道的相关知识，这一点非常重要，经岩骨后入路乳突切开由受过颅底外科训练的神经外科医师或耳鼻喉科专家进行操作，这样能更加安全有效。

4、推荐团队操作，这样不仅能降低因外科医师疲劳所致的不利影响，同时能获取更多的专业知识

手术的关键步骤

经岩骨入路（经岩骨前后联合入路）病人仰卧位，头转向对侧，让矢状窦近乎平行于地面，同时同侧肩部旋向对侧，老年人可能需要侧卧位。皮肤切口成C型，起自耳屏前颧弓根部，距耳缘5-6cm（三横指）旋向后方，止于乳突尖部下方即可，皮瓣翻向外耳道。颞肌单独分离并反折，关颅时可用。

完全的经岩骨后入路需要保护好半规管，暴露乙状窦范围包括乙状窦后方1cm硬膜，横窦的转折部及下方的颞部硬膜。小的颞部骨窗即可暴露中颅窝底。在中颅窝底从后向前切开颞叶硬膜可以暴露弓状隆起，岩浅大神经（GSPN），棘孔，卵圆孔和骨性的岩骨脊。脑膜中动脉可以切断，Kawase三角部骨质去除至岩下窦水平，但要保护好耳蜗和去顶的内听道(Fig.1)。

图1：在岩骨前入路中，去除硬膜外颅底骨质，可以暴露的中颅窝的内容包括1：Kawase三角，2：三叉神经压迹，3、Glasscock三角，4、颈内动脉岩骨段，V3：三叉神经第三支下颌神经，MMA，脑膜中动脉，Gg，膝神经节，AE：弓状隆起（前半规管），C。耳蜗，IAM，内听道，CNVII：第七颅神经

接下来是切开硬膜，在乙状窦前平行于乙状窦切开硬膜，这样可以牵拉小脑，沿着颞叶边缘切开颞下硬膜，牵开颞叶。颞部和后颅窝硬膜都需要切至岩上窦(SPS)，直至见到窦壁或静脉性出血，岩上窦用钛夹双重结扎并切断（图2），接着我们就能看到小脑幕切迹并切开，在完全切开小脑幕切迹之前，一定注意辨认滑车神经（图3）。同时注意避免误伤岩上窦。横断小脑幕时为避免重要结构混淆可沿着小脑幕切迹后缘进行，在这一点上，这种入路硬膜打开显得不是很充分，但是沿着横窦上缘切开是能达到的，同时注意保护Labbe静脉，这样就可以向后牵拉横窦乙状窦结合部，这是暴露的关键。

图2：联合经岩骨入路的硬膜切开，注意水平切开中颅窝底硬脑膜(MFD)，在乙状窦前方切开后颅窝硬脑膜（PFD），结扎切断岩上窦（SPS岩上窦），CNVII.第七颅神经，JB颈静脉球，SS乙状窦，TS横窦

图3经岩骨联合入路暴露的硬膜下结构，注意小脑幕向后切开至滑车神经（CNIV），JB颈静脉球，SS乙状窦，Gg膝神经节，GSPN岩浅大神经，PICA小脑后下动脉，PCA大脑后动脉，BA基底动脉，SCA小脑上动脉，AICA小脑前下动脉，SSC半规管，SPS岩上窦，PFD后颅窝硬膜，T肿瘤

接下来暴露中颅窝，颞下部硬膜垂直于中颅窝底硬膜切开直至达到岩上窦，后颅窝硬膜已经切开，所以这时岩上窦可以再次用钛夹双重结扎并切断，三叉神经根位于岩上窦的深面，岩骨与小脑幕结合处，注意避免牵拉及损伤。小脑幕再一次沿着小脑幕切迹被横断，注意保护现在已经进入小脑幕缘的滑车神经.。要注意，避免过于接近小脑幕切迹前缘，避免损伤海绵窦。

关颅

单纯地缝合硬膜边缘很难做到水密缝合，外科医生需要进行有效的硬膜重建，防止假性脑膜膨出。我们可以用骨蜡封堵包括半规管周围气房在内的气房，肌肉片闭塞开放的窦，然后应用人工硬膜宽松地覆盖硬膜切口进行硬膜重建。另一种方法是手术开始时预留骨膜瓣用于术后修补，乳突气房可用脂肪填塞，乳突部骨质可应用自体骨移植或人工骨进行修补，颞骨重建可应用颞骨瓣或钛网修补。作者术后通常不进行腰大池引流。

注意事项

1、保护静脉（对于这种入路需要特别保护Labbe静脉）

2、由于肿瘤的特殊关系，颅神经的解剖关系发生改变，术前做好充分的了解

3、不要损伤动脉，即使肿瘤部分残留，也要保护好动脉。脑干结构十分精密，需要特别小心。

4、拔除气管插管时尽量避免呛咳

5、手术时间较长的病人，可延迟拔出气管插管。

补救

1、如果窦损伤，尽可能原型修补乙状窦，

2、海绵窦后部的静脉性出血需要耐心仔细压迫止血（纤维蛋白胶可作为很好的选择）

3、尽量避免损伤重要的动脉，如果损伤，必要的情况下需要进行修补

预后和术后处置

术后注意事项

1、术后ICU监护24-72小时

2、应用类固醇激素保护颅神经功能

3、术后MRI查看肿瘤切除程度

4、在不伴有明显的颞叶损伤时，尽管缺乏足够的证据证明抗癫痫药物的作用，围手术期亦应常规应用抗癫痫药物

并发症

1、重要的并发症之一是术后假性脑膜膨出和脑脊液漏，假性脑膜膨出多数可自动消退，良好的头部缠绕包扎或乳突包扎可有效进行预防。如果影响病人康复、脑脊液漏或者导致难以忍受头痛的可以重新进行探查修补。笔者不常规进行头围加压包扎，也没有发现临时腰大池引流的有效性。特别值得注意的并发症是脑积水所导致的假性脑膜膨出。

2、其他的并发症包括听力的损伤，脑膜炎，面神经麻痹，静脉梗塞，气体栓塞，滑车神经麻痹以及由于牵拉所导致的颞叶水肿。

References

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