案例首儿所心脏外科挑战疑难重症生而为赢

导读：首都儿医院心脏外科成立虽刚满一年，但已完成了70余例含金量极高的患儿手术，并且无一例患儿死亡。对于未来的发展之路，这个起点高的科室选择了多学科合作，整合首儿所固有的临床和科研优势，以期长远发展。

科室简介：

首都儿医院心脏外科于年7月19日成立，是首儿所新兴学科和重点发展学科。遵循国际化、多学科的联合模式，该科室以心脏内科、心脏外科和心脏重症监护室为核心，结合呼吸、重症、新生儿、神经、肾脏、腔镜外科、麻醉、病理生理和遗传研究等优势学科，建立先天性心脏病全方位综合治疗体系。引进CardioAccess专业数据库，手医院、医院等国际数据接轨。设计床位21张，其中一二级监护床位15张。

张辉：

首都儿医院心脏外科主任。年毕业于首都医科大学临床医学系，年获得心胸外科学硕士学位，医院原院长张兆光教授。从医20年，对小儿先天性心脏病外科手术治疗具有较高水平。~年赴以色列国家儿童医疗中心小儿心脏外科学习，回国后开展多种疑难复杂手术。至今已主导完成各种先心病手术余例，手术成功率接近99%。

年9月，一名罹患室间隔缺损3年多的患儿来到首都儿科研究所（下称“首儿所”）医院心脏外科求诊。此前，这名医院，错过了最佳手术时机，并已合并肺动脉高压。如果不及时进行手术治疗，患儿可能会经历反复的呼吸道感染、运动耐力下降、生长发育迟缓，直至不可逆的肺动脉高压而最终丧失手术机会。年9月22日，医院院长罗毅主刀，配合其他专家与医护人员，为患儿成功实施了体外循环下室间隔缺损修补术。术后患儿顺利康复出院，无手术相关并发症，心肺功能与正常同龄儿童无异。

这是首儿所心脏外科的第一位手术治疗患儿，也是首儿所第一例体外循环下室间隔缺损修复术。彼时，首儿所心脏外科成立不过两个月。

年7月19日，首儿所心脏外科正式成立。对于首儿所的发展而言，这是一项里程碑式的大动作，其背后蕴藏着首儿所近十年的努力（见图）。但创建心脏外科的构想真正付诸行动，还要归功于罗毅在年医院院长之后实施的专科化发展与管理。

“以前的首儿所一直有心脏内科，只能做一些心律失常、心肌炎等常规治疗，而无法提供先天性心脏病（下称‘先心病’）的治疗，学科和专业水平受到很大影响。”首儿所心脏外科主任张辉解释，“成立心脏外科之后，首儿所便可以介入各种复杂的先心病案例治疗，心脏内科和其他相关科室也可以随之获得发展。”

从首儿所心脏外科的第一例手术算起，到目前为止不过一年，心脏外科已经做了大概70台手术，而且这些手术的含金量极高。所谓儿科手术的含金量，是按照患儿的年龄和体重来衡量其复杂程度。如果科室能够为年龄在一岁以下、体重在10公斤以下的小儿患者手术，说明其医疗技术达到了一定水准。

张辉比较了国内以医院小儿心脏科与刚成立不久的首儿所心脏外科的手术含金量。前者的小儿外科自建立以来，经历了近20年的发展，10公斤以下小儿患者的手术比例才接近50%；而首儿所心脏外科刚成立一年，10公斤以下小儿患者的手术比例已接近70%，并且无一例患儿死亡，一岁以下小儿患者的手术比例大约61%。这对于一个新成立的科室而言，实属难得。

沙地建高楼——这是张辉对首儿所心脏外科现状的比喻。用他自己的话说，这个比喻“形象但并不太恰当”。

“高楼”指的便是疑难且风险大的小儿患者。由于首儿医院之一，同时又带有“研究所”的金字招牌，因此，首儿所心脏外科从成立之初就担负起接诊“疑难重症中的疑难重症”患儿的责任。

而科室成立不过一年，整个团队的力量和平台的基础相对薄弱，还需积累和历练，这便是张辉口中的“沙地”。将沙地变为实地，他给出的解决之道就是脚踏实地做事：在工作中实地带人，随时纠正医护人员的问题，帮他们积累专业知识和实践经验。

“小儿心脏外科对科室的基础要求非常高，这个基础是一支团队，并不是单个高水平的外科医生。这支团队不仅包括外科和内科，还包括相关的医技科室、麻醉科、体外循环科、监护室等。只有整个团队的力量提高，我们才能够做好小儿危重疑难案例。”张辉总结。

曾在首都医科医院（下称“医院”）工作了二十余年的张辉，在年6月刚刚应聘到首儿所心脏外科就任主任。接受采访时，他刚刚值了一天一夜的班。有人问他，哪有科室大主任还需要值班？张辉笑答，这里刚刚起步，就像养大一个孩子，早期肯定要费一番心血。

促使张辉从成熟平台跳到刚起步平台的原因之一是一台手术。

张辉之前在医院曾为一个患儿做了复杂的大动脉调转手术。术后患儿心脏康复状况很好，但一个星期后突发疝气，卡在体内，如果不及时处理会造成肠梗，导致部分组织坏死，再严重的话，会发生感染中毒导致死亡。

彼时恰逢五一长假，张辉请来了首儿所普外科医生来为这名患儿共同手术。最后，手术取得成功，患儿很快康复。虽然是圆满结局，但这件事让张辉更清楚地意识到，患者的治疗需要多学科合作。

而在多学科合作的发展上，首儿所平台具有独特的两大优势：一方面结合了临床和科研，基础力量雄厚；另一方面，首儿所相应的临床科室都是小儿科，各科室的技术力量也很雄厚。

张辉在首儿所心脏外科工作的两个月中，就遇到了两例需要多学科合作治疗的案例。一名罹患肝母细胞瘤的一岁多患儿，在全国辗转就医无望的情况下来到首儿所。经检查，患儿的瘤拴已经将下腔静脉堵死并侵润至右心房及房间隔。张辉和另外一名普外科医生配合，由他做心脏手术，应用胸腹联合切口，成功地施行了右半肝切除及下腔静脉、右心房瘤栓摘除。患儿在术后9天后就出院了。

另一名患儿来自西藏，除了罹患复杂先心病，还有双侧疝气、尿道下裂、多指畸形等四五种畸形并发。这名患者在全麻之后，先应用腹腔镜由普外科的医生治疗双侧疝气，之后再由张辉实施心脏手术。

中国儿童先心病的发病率大概是0.7%~0.9%，也就是说，每年新出生的先心病患儿大概有15万~20万人，这其中约有4%~5%的患儿为多脏器畸形，即除了心脏病之外，还可能同时合并腹腔脏器、骨骼、泌尿系统、神经系统等疾病。以此推算，每年新出生的患先心病合并多脏器畸形的患儿数量，大约是几千至一万人。

“心脏好比发动机。心脏不好，很容易引起多脏器问题。”张辉介绍，“从全国范围看，医院和中国医学科医院医院并没有专门的儿童学科力量，无法一次治疗合并多脏器畸形患儿。医院的学科力量发展不均，也不会为多脏器畸形患儿实施同期手术。但同期手术的患儿只需一次麻醉和住院，能避免他们的很多痛苦，对他们非常有益。”

张辉进一步分析，“首儿所的优势在于，内外科力量都很雄厚，学科也很全面，因此具备多学科合作的基础。我和首儿所其他科室主任交流过，他们对多学科合作的认可程度和接受程度也很高，这也是首儿所能够顺利开展多学科合作的重要前提之一。”

首儿所心脏外科开设的先心病全方位综合治疗体系，其本质便是多学科合作。该治疗体系是心脏外科联合首儿所心内科、呼吸、重症、新生儿、神经、肾脏、腔镜外科、麻醉、病理生理和遗传研究等优势学科所开展的综合治疗。对于合并消化道、泌尿生殖道及骨骼畸形的患儿，综合治疗体系可以通过一次麻醉，进行心脏和其他畸形的同期矫治，有助于降低患儿痛苦并减少住院时间。

在张辉看来，多医院共赢。一方面，多学科合作可以使那些患有多脏器畸形的、处于“医疗服务真空状态”的患者，在一次麻醉、一次手术下解决所有问题。使患儿减少不必要的重复检查及住院时间，降低医疗支出，提高他们的生活质量；另一方面，多学科合作能够带动多个相关学科的发展，是首儿所未来发展的重要方向之一。

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