睡眠呼吸暂停综合症和各系统疾病的关系



睡眠呼吸暂停综合征（sleepapneasyndrome，SAS）是一种以夜间睡眠时严重打鼾，并反复出现鼾声间断、呼吸暂停或呼吸表浅为特征的疾病。其会导致患者夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症及睡眠结构紊乱，进一步导致全身各系统多脏器功能的损害。从定义而言，睡眠呼吸暂停综合征是指每晚7小时的睡眠过程中，呼吸暂停反复发生在30次以上或睡眠呼吸紊乱指数（AHI）超过5次以上。呼吸紊乱包括呼吸暂停和低通气。呼吸暂停是指口鼻气流停止超过10秒；若口鼻气流下降50%以上而非完全停止，同时伴有4%的血氧饱和度降低，则称之为低通气。睡眠呼吸暂停综合征可分为阻塞性、中枢性和混合性三种，其中以阻塞性最为多见。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是指口鼻气流停止，但胸腹部呼吸运动存在；中枢性呼吸暂停（CSA）是指口鼻气流停止的同时胸腹部呼吸运动也消失；混合性是指在同一次呼吸紊乱事件中，以上两种类型均出现，通常是先出现中枢性睡眠呼吸暂停，继而出现阻塞性睡眠呼吸暂停。

长期以来，由于认识和重视程度的不足，睡眠呼吸暂停综合征一直被人们忽视。其实睡眠呼吸暂停综合征是一种常见病和多发病，其成人的发病率为4%~7%，男性多于女性，其中阻塞性睡眠呼吸暂停综合征占90%以上。发病率随着年龄的增高而呈增高的趋势。睡眠呼吸暂停综合征对机体造成损害的直接原因是反复呼吸暂停或低通气造成的低氧血症和高碳酸血症以及睡眠结构紊乱。患者夜间严重打鼾，其鼾声时断时续，呈间歇性，严重的会出现憋醒；日间患者感疲劳，睡不解乏，嗜睡，醒后疲倦。如果长期不能纠正，这种慢性的反复发生的低氧血症和高碳酸血症会导致出现高血压、心律失常、心力衰竭、胃-食管反流、呼吸衰竭、糖尿病、脑梗塞等各系统多脏器的损害，严重的甚至出现猝死。所以睡眠呼吸暂停综合征又是一种危险性极大的疾病，与各系统疾病存在着密切的关系。以下就睡眠呼吸暂停综合征与各系统疾病之间的关系作一简要阐述。

一、与呼吸系统疾病

睡眠呼吸暂停综合征与呼吸系统关系密切，相互影响，互为因果。一方面，睡眠呼吸暂停综合征易合并较多的呼吸系统疾病，参与部分呼吸系统疾病的发生发展，从而损害肺功能；另一方面，有部分呼吸系统疾病患者同时合并有睡眠呼吸暂停，这些疾病能加重睡眠呼吸暂停综合征的发展程度和发生率。

1、支气管哮喘：支气管哮喘以夜间和凌晨较重。夜间发作是否与睡眠呼吸暂停有关目前尚不清楚。有学者报道支气管哮喘患者夜间不规则呼吸几乎完全因为呼吸暂停。支气管患者很多伴有过敏性鼻炎鼻塞现象可能与夜间睡眠呼吸暂停有关。临床上确有一些支气管哮喘患者合并睡眠呼吸暂停，由于夜间严重低氧，加重症状的发作，是部分难治性哮喘的原因。只有治疗睡眠呼吸暂停后，支气管哮喘的症状才能得到较好的控制。

2、慢性阻塞性肺病：COPD合并睡眠呼吸暂停综合征称为重叠综合征（overlapsyndrome）。由于低氧血症和高碳酸血症是COPD和睡眠呼吸暂停综合征共有的特点，重叠综合征时，低氧更明显，病情更严重，表现为更为严重的肺功能损害和动脉血气异常，更易发生肺动脉高压、肺心病、右心衰竭，甚至夜间猝死。有报道重叠综合征的发生率约40%，患者多为老年男性，有吸烟史及呼吸调控异常。研究发现11%的睡眠呼吸暂停综合征患者FEV1/VC60%，COPD的发生率高于普通人群。法国学者Zerah-Lancner发现睡眠呼吸暂停综合征可能是慢性小气道疾患的独立危险因素，与早期COPD有关。长期氧疗（LTOT）对单纯COPD患者起到延缓病情发展，改善肺功能的作用，但对于重叠综合征患者可能会延长呼吸暂停时间。取而代之的理想的治疗选择是无创正压通气（NIPPV）。

3、与肺动脉高压：肺动脉高压是睡眠呼吸暂停综合征的重要合并症之一，发病率为15%~25%，逐步发展会导致肺心病、呼吸衰竭。睡眠呼吸暂停综合征患者发生肺动脉高压的机制尚不清楚。有学者认为与阻塞性通气功能障碍有关，也有人认为与肥胖及由此造成的呼吸负荷增加等相关机制有关。单纯的睡眠呼吸暂停可以合并肺动脉高压，而在合并COPD的重叠综合征中，发生肺动脉高压的危险性就大大增加了。

二、与心血管疾病

睡眠呼吸暂停综合征患者由于长时间的呼吸暂停可导致心脏突发事件的发生，可表现为心律失常、急性心功能衰竭以及心肌梗塞，由于常常在夜间睡眠中发生，没有得到及时的救治而死亡。

1、高血压：流行病学资料表明，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与高血压具有很强的相关性。30%~50%的高血压患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，45%~90%的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者伴有高血压。现已明确阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是一个独立于体重、年龄、饮食等因素的危险因素，但关于睡眠呼吸暂停综合征与高血压之间的因果关系还很不确定。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者无论是否伴有高血压，睡眠时的血压变化规律都消失，夜间血压曲线呈非杓形，夜间血压不同程度增高。有研究表明，夜间高血压与低氧血症和呼吸暂停时间有关，与呼吸紊乱指数无关。反复呼吸暂停引起的低氧血症可能是血压增高的主要因素，但研究也发现，单纯吸氧并不能纠正睡眠呼吸暂停综合征患者夜间血压的增高。Richert等研究认为，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征影响血压增高的机制可能来源于三个方面：（1）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者用力呼吸时形成的巨大胸腔内负压；（2）间断性低氧血症；（3）睡眠中的觉醒。对于高血压患者，有必要进行睡眠呼吸监测以排除或确定睡眠呼吸暂停综合征的存在。

2、与冠状动脉疾病：年Peker等发现在中老年冠脉疾病患者中阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的发病率很高，是除外年龄、性别、体重指数等以外的独立致病因素之一。而后又有学者研究发现，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者缺血性心肌病（IHD）的相对危险性是正常人群的1.2~6.9倍。重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者中50%有冠心病，近30%的患者在睡眠过程中有过心肌缺血的经历。呼吸紊乱指数20的睡眠呼吸暂停综合征被确定为与心肌梗塞独立相关。就其中的机制而言，目前尚未完全清楚，可能与多种因素、多种机制有关。

3、与心律失常：睡眠呼吸暂停综合征患者的心律失常大多发生在睡眠过程中。睡眠呼吸暂停综合征患者可发生多种多样的心律失常，包括窦性心动过速或过缓、房室传导阻滞、房颤、室性异位搏动、室上性心动过速，严重的甚至出现心跳骤停。一般以缓慢性心律失常较为常见。呼吸紊乱程度较轻时以房性心律失常为主，当血氧饱和度低于60%时室性心律失常增多。呼吸紊乱指数越高，血氧饱和度越低，心律失常发生率越高。大多数学者认为，迷走神经兴奋、低氧血症以及交感神经兴奋与睡眠呼吸暂停综合征患者的心律失常有关。

三、与内分泌疾病

睡眠呼吸暂停综合征与内分泌疾病之间相互影响。许多内分泌疾病，如甲状腺功能减退、肢端肥大症、糖尿病等易合并睡眠呼吸暂停综合征，而睡眠呼吸暂停综合征又可引起内分泌激素的分泌异常，造成原有的内分泌疾病的加重。

1、甲状腺功能减退：国外统计睡眠呼吸暂停综合征合并甲状腺功能减退的患病率不一，两者有着密切的关系。Lin等报道为3.1%，Miller和Husain等统计，在女性的阻塞性睡眠呼吸暂停功能综合征患者中，甲状腺功能减退的患病率为9.3%；医院报道，甲状腺功能减退的患者中出现阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的比率为42.4%。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与甲状腺功能减退的临床表现有共同之处，都会表现为打鼾、肥胖、白天嗜睡、疲倦、头晕、记忆力减退、注意力不集中、情绪降低以及性欲减退等等，临床上容易漏诊。发病机制方面：（1）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者夜间睡眠时反复出现的间歇性低氧血症，导致下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节功能紊乱，促甲状腺激素合成、释放减少而出现甲减；（2）甲减时，甲状腺激素分泌减少，全身各系统和组织功能减低，粘液蛋白在上气道沉积，导致上气道的狭窄阻塞，呼吸肌和肺组织粘液性水肿，使呼吸运动减弱，呼吸驱动受损而容易合并或加剧呼吸暂停。研究还发现，甲状腺激素水平与呼吸紊乱指数呈正相关。给予患者甲状腺激素治疗，甲状腺功能恢复正常后，睡眠呼吸暂停综合征的病情可以得到不同程度的改善。

2、与肢端肥大症：Hart等研究报道19.0%的肢端肥大症患者合并睡眠呼吸暂停综合征。在肢端肥大症患者中，睡眠呼吸暂停综合征的患病率明显上升，约有20%，有的报道甚至高达81%。肢端肥大症是由于成人垂体生长激素瘤分泌过多的生长激素，引起全身多种组织增生肥大，物质代谢紊乱的慢性疾病。其引起睡眠呼吸暂停综合征的机制不完全清楚，可能是由于上气道粘膜增生、肥大并充血，舌体肥大，下颌骨突出、声带肥大等等上气道阻塞的因素所造成的。但就肢端肥大症治疗，血清生长激素恢复正常水平后，能否改善睡眠呼吸暂停的观点不一。

3、与糖尿病：Ip-mary等报道例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者中合并糖尿病的占10%，Brook等报道糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的为12.3%。糖尿病和睡眠呼吸暂停综合征存在着共同相关的危险因素，如肥胖、高血压、冠心病、缺血性脑血管病和代谢紊乱等等。研究显示，机体组织缺氧会导致糖耐量减低、高胰岛素血症和胰岛素抵抗。睡眠呼吸暂停综合征患者睡眠中反复出现的缺氧和高碳酸血症，刺激外周化学感受器，引起交感神经兴奋性增强，儿茶酚胺的合成释放增加，肝糖原释放增加；睡眠呼吸暂停综合征所致的低氧血症可引起糖皮质激素水平的增高。中重度睡眠呼吸暂停综合征是独立于年龄、肥胖和糖尿病遗传等易感因素以外，对高胰岛素、糖代谢异常和2型糖尿病取决定作用的危险因子，并参与了2型糖尿病的发病。

4、与代谢综合征：睡眠呼吸暂停综合征和代谢综合征均为临床常见病，二者有着较高的并存率，有一定的相关性。国际糖尿病联盟（IDF）规定，必须具备以下条件的才能定义为代谢综合征：中心性肥胖（欧洲男性腰围≥94cm，女性腰围≥80cm；华人男性腰围≥90cm，女性腰围≥80cm），加上以下4项因素中的任意2项：（1）甘油三酯水平升高，TG1.7mmol/L（mg/L），或针对此项血脂异常已经进行了治疗；（2）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）减低，男性1.0mmol/L（40mg/dl），女性1.3mmol/L（50mg/dl）；或已经进行针对此项异常的治疗；（3）血压升高，收缩压≥mmHg或舒张压≥85mmHg；或已经诊断高血压并开始治疗；（4）空腹血糖升高，≥5.6mmol/L（mg/dl）；或已经确诊为2型糖尿病。Wilcox等认为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和代谢综合征共同组成了“Z”综合征，Alexandros等则提出睡眠呼吸暂停综合征是代谢综合征的一部分。睡眠呼吸暂停综合征和代谢综合征有着相似的病理生理环境，其流行病学的特征也呈现出相似性，两者之间的关系密切。

四、与神经系统疾病

睡眠呼吸暂停综合征与神经系统疾病有着千丝万缕的联系。许多神经系统疾病容易出现睡眠呼吸暂停，如脊髓脊膜膨出、脑积水、脊髓延髓空洞症、Amold-Chiari畸形等等。它们既可引起中枢性睡眠呼吸暂停，也可出现阻塞性睡眠呼吸暂停。在脑血管病中，脑卒中患者的脑血管硬化影响了呼吸中枢等部位的血供，引起上气道肌肉张力减低，诱发或加重睡眠呼吸暂停，有报道称发病率高达32%~71%。另外，在神经系统变性疾病中，诸如Alzheimer病、Parkinson’s病等，睡眠呼吸暂停综合征的发生率也非常高。Devinsky等研究发现7例癫痫患者同时合并睡眠呼吸暂停综合征，并认为可能是由于痫性放电所致；而睡眠呼吸暂停引起的低氧血症、睡眠结构紊乱，又可以加重患者癫痫的症状。其他还有神经系统中的脊髓病变、肌肉疾患及另外一些疾病也易导致睡眠呼吸暂停。同样，睡眠呼吸暂停也是某些神经系统疾病的易患因素。流行病学调查表明，睡眠呼吸暂停综合征与脑血管的发生率关系密切，尤其是与缺血性脑卒中的关系更为密切，是脑血管病的一个独立危险因素。它对于脑卒中的危险性影响大于吸烟和心脏病，而小于高血压。睡眠呼吸暂停综合征可以作为一项预测脑卒中预后不良的独立指标。经过对睡眠呼吸暂停综合征患者的记忆功能和情绪变化量的测定，发现有相当一部分患者存在不同程度的认知功能损害，以注意力集中能力、解决复杂问题的能力和短期记忆力损害最为明显，而且这种情形在老年患者中尤为严重，其与血氧饱和度呈正相关，与睡眠呼吸紊乱指数呈负相关。在儿童，可因大脑缺氧，影响智力发育，反应迟钝，记忆力下降而出现痴呆症。目前已认为睡眠呼吸暂停综合征可能是造成痴呆的一个原因。

五、与肾脏疾病

低氧血症和继发性的高血压均能造成肾小球、肾小管的病理损伤。由于肾小管的血液供应主要来源于肾小球，对缺血缺氧更为敏感，所以肾小管病变先于肾小球，表现为肾小管萎缩、间质纤维化，而肾小球表现为肥大、微小病变、系膜增生性改变和局限性阶段性硬化。最终可导致蛋白尿、肾病综合征及肾功能改变。睡眠呼吸暂停综合征所致的蛋白尿及肾功能改变都是可逆的，随着睡眠呼吸暂停的好转或纠正，可消失或减少。关于肾功能改变的机制，国内外学者均认为心房利钠多肽（AVP）的分泌增加是主要原因。

六、与胃食管反流

胃食管反流（GERD）是指胃、十二指肠内容物反流入食管及食管以外的咽、喉、气道等组织所造成的损害。Heienman等研究证实约有70%的睡眠呼吸暂停患者存在病理性的胃食管反流；柯美云等也在例睡眠呼吸暂停综合征患者中调查发现59%有明显的胃食管反流症状。胃食管反流的基本机制是食道下括约肌（LES）功能失调。在睡眠呼吸暂停综合征患者中，睡眠时由于上气道松弛、塌陷、舌根后坠，使上气道狭窄、阻力增加，这可能成为LES压力下降，胃食管反流的重要原因。由于胃-食管连接处的屏障功能减弱，使胃酸、胃蛋白酶以及胆汁等胃内容物反流至食管，继而可引起反流性食管炎或继发食管运动功能障碍，进而并发呼吸系统疾病，如慢性咳嗽、哮喘、肺部感染等等。

除此之外，睡眠呼吸暂停综合征还会引起红细胞增多症和血栓形成、免疫功能低下、性功能减退等等一些疾病，同时也会与其他的疾病存在着密切的关系。总之，睡眠呼吸暂停综合征应该得到足够的重视，及时地诊断和早期治疗可逆转其病理生理性改变，显著改善患者的预后。









































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