脑出血

封面上的图为供应基底节各个神经核团的动脉。

脑出血是指脑组织非外伤性自发性出血。占全部脑血管20-30%。是急性脑血管病中死亡率最高的类型。其中脑叶出血占80%，脑干和小脑出血占20%。病因：高血压性脑出血血管畸形：动静脉畸形，动脉瘤－－－－－出血量大血液病：血小板减少和血友病－－－－－点状环状出血，出血量小梗死后出血，血管淀粉样变性－－－－－药物源性：抗凝治疗瘤卒中

病理：脑组织中不同部位出血的发生率及病因不同。

不同部位出血的概率，出血的病因及临床表现不同。壳核是最常见的出血部位，占30-50%；

其次是丘脑出血；

再次是脑桥出血；

再次是小脑出血；

脑室出血；

脑出血后大脑半球肿胀，严重时中线移位，脑室受压；同时脑回变宽，脑裂变浅。幕上出血使丘脑，脑干向下移位导致小脑天幕疝；若颅内压升高明显或者小脑出血可发生枕骨大孔疝。临床表现：危险因素：高血压，情绪激动，既往服用华法林等抗凝药物，血液病病史；起病形式：突然发病，瞬间达到高峰；常见表现：头痛，恶心，呕吐，意识障碍（颅内高压表现）；肢体偏瘫，感觉障碍（运动及感觉通路受损）；脑膜刺激症（破入蛛网膜下腔）；癫痫发作；特异性表现取决于出血部位及出血量，以下为不同部位出血的典型表现：1.基底节出血：是最常见的出血部位，出血发生率从高到低：壳核，丘脑，尾状核。壳核出血：病变血管：豆文动脉，尤其是外侧支病变部位：壳核,出血量大时可压迫内囊临床表现：病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲（内囊受累）、向病灶侧凝视麻痹、右侧半球受累可伴有失语。出血量大可导致昏迷。丘脑出血：病变部位：丘脑病变血管：丘脑穿支动脉或丘脑膝状体动脉临床表现：对侧偏身感觉障碍（丘脑损伤），对侧肢体偏瘫－－－－下肢重于上肢，自发性疼痛及感觉过度，精神症状，眼球运动障碍。尾状核出血：病变部位：尾状核病变血管：临床表现：破入脑室可出现脑膜刺激症，压迫内囊前肢出现对侧中枢性面舌瘫，可伴有头痛，恶心等颅内高压表现。下图为基底节的解剖结构：

2.脑叶出血：脑叶出血常见的病因有动脉瘤，动静脉畸形，血液病，高血压，moyamoya病；血肿大多局限在单个脑叶内，各脑叶发生出血的几率为：顶叶－－－－颞叶－－－－枕叶－－－－－额叶脑叶出血的特点为：较深部出血出血量多，多表现为头痛／恶心；癫痫发作常见；肢体瘫痪轻，感觉障碍仅见于顶叶出血，昏迷少见；3.脑干出血：脑桥出血最常见，其次是中脑，延髓出血罕见；脑桥出血表现为头痛，恶心，眩晕（前听神经核）；复视（外展神经核）；眼球不同轴／侧视麻痹（脑桥侧视中枢），交叉型瘫痪（millard－gubler综合症）／偏瘫／四肢瘫（闭锁综合症）；出血量大时很快意识障碍，针尖样瞳孔，侧视麻痹，四肢瘫患，呼吸抑制，去大脑僵直，应激性溃疡，中枢热；大多再48小时内死亡。4.小脑出血：约占10%病变血管：小脑上动脉出血最常见，多累计小脑齿状核；临床表现：眩晕，共济失调，步态异常；出血量大时向上压迫脑桥出现外展神经麻痹／面神经麻痹／侧视麻痹吞咽困难／四肢瘫等。向下压迫延髓出现枕骨大孔疝表现为去大脑僵直。5.脑室出血：分为原发性出血（脉络丛血管破裂出血）和继发性出血（脑实质出血破入脑室）。表现为：头痛，呕吐，脑膜刺激症，无局灶性神经缺损症状，容易与蛛网膜下腔出血混淆。脑室大量出血时：昏迷，针尖样瞳孔，去大脑僵直，消化道出血，中枢性高热，尿崩症等。多死亡。脑出血的诊断主要靠影像学，急性期ct对出血的敏感性较核磁号，表现为高密度灶；核磁在不同的时期对出血的表现不同，取决于血红蛋白的含量，下图为脑出血的核磁演变规律：

脑出血的治疗：主要是降低颅内压，预防并发症；必要时手术治疗；手术治疗的适应症：基底节出血：壳核出血大于30ml，丘脑出血大于15ml；小脑出血：出血量大于10ml或直径大于3cm或合并脑积水；脑叶出血：危机生命时方可手术治疗。脑室出血：可考虑放脑脊液脑出血体积的计算：脑出血量（ml）＝（长＊宽＊层面数＊层面厚度（通常为1cm，薄层扫瞄是为0.5cm））／2破入脑室时需要外加脑室内体积，侧脑室为10-15ml，第三第四脑室为5-10ml

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