去骨瓣减压与脑积水的关联性

创伤性颅脑损伤占全身创伤发生率的第2位，但致死致残率则处于第1位。而各国的颅脑创伤救治指南一般推荐以去骨瓣减压术作为治疗恶性高颅压的二级处置中的首选手段。去骨瓣减压术能够有效降低颅内压，减少脑疝对脑干生命中枢形成的压迫。随着标准化大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的推广和应用，临床中必然会出现越来越多的大面积颅骨缺损的病例。近年来有人提出大范围去骨瓣减压术后可能导致脑脊液流体动力学参数发生改变的新观点，并解释了外伤后脑积水、硬膜下积液的形成和发展的机理，指出：脑积水的存在是部分病人：智能下降、步态异常、小便失禁等的重要原因。甚至引起颅高压、脑疝而致生命危险。因此及时修补颅骨缺损是十分必要的。

颅骨缺损与脑积水的关联

颅骨的体积是固定的，当失去骨瓣的保护后，其限制也随之消失，脑静脉回流及硬脑膜窦所承受的外界压力减少，脑组织即可向外膨出，导致大脑半球的静脉回流增加和血浆、组织液等细胞外液的吸收增加，从而引起脑组织细胞的体积减少，脑内空间增加进而脑室扩大，从而发展为脑积水。

颅骨缺损与脑积水的治疗

去骨瓣减压术可以引起脑脊液动力学的改变，从而引起脑积水，若此种假设成立且可逆，那么颅骨成形术则可以恢复颅骨及脑膜的完整性，重新形成颅脑闭合空间，使脑脊液循环恢复，脑积水缓解。虽有人报道此种病例，即经颅骨修补成形术后脑积水自行消散，但尚未得到普遍证实。大部分学者认为去骨瓣减压术后的脑室扩大是不可逆的。若单独行颅骨成形术，扩大的脑室将压迫脑皮质阻塞蛛网膜下腔，使大脑凸面的脑脊液循环吸收阻力进一步加大，加重脑积水，可能使神经功能进一步恶化，故更多的临床医师选择同时行颅骨修补及脑室-腹腔分流术治疗脑积水，此法且被证明有效。

手术时机

去骨瓣减压术后发生脑积水、硬膜下积液、脑膨出等并发症，传统的治疗方法是先行脑室-腹腔分流术，3～6个月后再行颅骨修补术。这种方法很容易错过最佳治疗时期。目前临床倡导：对颅脑损伤后颅骨缺损合并脑积水患者进行同期一次性颅骨修补术及脑室-腹腔分流术。这种对颅脑损伤后颅骨缺损合并脑积水患者进行的手术治疗已经取得满意效果，明显减少了患者的意识及神经功能障碍。目前，关于早期颅骨修补的报道非常多见，且研究表明，早期颅骨修补（＜2个月）患者的预后较延期修补（＞3个月）更好。本文认为，进行早期颅骨修补的患者应排除颅内压增高、颅内占位肿块、脑肿胀及脑脊液的不正常，颅内压及其他颅骨修补的禁忌证一旦排除，就应早期行颅骨修补。

修补以及分流材料

目前应用最多的人工修补材料是：钛网板。由于钛合金材料无毒，致炎及致敏性低，组织相容性好，植入人体后，成纤维细胞可以长入钛网的微孔，使钛网与组织融为一体，且有钙化和骨化趋势，是比较理想的人工修补材料。而腹腔分流管我们采用可调压分流管，它的优势是分流系统出现问题后，可调压分流管可以无创地调整压力设置，进而避免分流管整复术。且研究表明，置入可调压分流管的患者，接受分流管整复术的几率是较低的，因此具有更高的成本效益。此外，对于置入可调压分流管的患者，所作的分流管调整也得到更好的神经学修复结果。

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