原发性正常压力脑积水INPH术前评估



原发性正常压力脑积水(idiopathicnormalpressurehydrocephalus,INPH)多见于老年人,是一组病因不明的脑室扩大,但脑脊液压力相对正常的脑积水症候群,主要表现为步态不稳、进行性认知功能障碍、小便失禁等。目前,多行脑室-腹腔分流术治疗,但效果一直存在争议。我们对拟行分流术的INPH患者术前腰大池置管进行Tap试验和定压试验评估。

入选标准:

①具有INPH三主症(认知障碍,步态不稳,小便障碍)中的至少2种症状;

②头颅CT或MRI证实为交通性脑积水,Evans指数(额角最大宽度/双顶最大径)≥0.3,且显示脑室周边有间质性水肿征象;

③腰椎穿刺术测颅内压正常;

④排除单纯帕金森病、其他痴呆及使用活血化瘀等药物治疗无明显疗效的患者。

讨论

脑积水患者行脑室-腹腔分流术的目的是建立新的脑脊液循环通路,解除脑脊液蓄积,是目前最常用的脑积水治疗方法,但往往因为一些并发症,使手术效果不理想。脑室-腹腔分流手术失败的主要原因有感染、分流管堵塞、分流过度和分流不足等,并且术后相关并发症的发生率可高达22%-44%。分流过度或不足是脑室-腹腔分流术常见的并发症,术前评估不足是手术失败的主要原因。分流管压力过低,会出现分流过度,短期内患者出现头痛等症状,长时间分流过度,则出现硬膜下积液,慢性硬膜下血肿,甚至硬膜下血肿机化。分流管压力过高,则会出现分流不足,患者症状改善不佳。INPH患者,多为老年人,往往脑室扩大、积水同时可能伴有其他脑功能衰退疾病,分流术后是否有效,或手术选择什么样的压力,往往困扰着临床医生,术前评估不足,往往手术失败,有人甚至对INPH分流术提出了质疑。

Tap试验是脑积水分流术前很好的一种评估方法,特别在以老年人多发的INPH的术前评估中有重要意义。在脑积水术前进行Tap试验已形成常规,它的有效与手术的成功已得到广泛认可。我们认为INPH的Tap试验尤其重要,因为这类患者以老年人多见,脑积水的临床症状即便是很典型,但也不能排除脑功能衰退的原因,换句话说即便是患者颅内压再降低,也不能改变目前患者的临床症状。另外INPH比一般脑积水的发病时间可能更长,在解除相对高颅内压后可能症状缓解较慢。所以Tap试验有效是能否进行分流术的前提,并且不能简单的一次Tap试验就排除手术治疗。我们对26例患者均进行Tap试验,并且对第一次Tap试验无效的10位患者进行二次Tap试验,最后我们对Tap试验有效的20例患者进行分流术准备,对2次Tap试验无效的6例患者给予非手术治疗。

定压引流试验是脑积水分流不足或过度的重要评估方法。我们认为INPH较一般脑积水患者的异常颅内压范围小,没有精准的分流管压力评估,发生分流不足或过度的可能性就更大。我们对20例手术患者,在术前给予腰大池置管后,定时定压引流脑脊液,颅内压设置为置管时初测压力减少10%,观察患者的症状,对患者症状改善明显者,可进行分流术;对症状改善效果欠佳者,再次降低颅内压10%观察评估,直到患者的最佳状态。在定压试验中,患者颅内压降低而患者的症状缓解不明显或加重时,分流管压力采取前一压力值,分流管压力应就高不就低,预防过度分流。

对于INPH患者术前评估时,我们虽然给予了定压的评估,即使普通分流管可达到手术要求,我们仍主张选用可调压分流管,一是临床上可调压分流管的优越性得到大家的认可;二是INPH患者的病情可能继续发展,很可能在患者分流术后一段时间,患者颅内压再次相对较高,需下调分流管的压力,缓解症状。我们随访中,有3例患者在术后一段时间后出现不适,给予体外下调压力后患者症状缓解。

总之,INPH的术前评估对手术的成功非常重要,只有科学的个体评估,准确地了解患者颅内与患者症状的关系,选择最为恰当的分流压力参数,是非常必要的。我们认为Tap试验和定压引流试验在INPH分流前评估中有一定的临床意义。









































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