教你应对颅内压升高如何使用高渗疗法

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导读

颅内压升高的管理正在发生快速变化，在高颅压管理及高渗溶液治疗方面，目前有许多种说法和强烈的个人观点让很多从业者感到无所适从。医院的AllanHRopper针对此话题进行了综述，医脉通对该综述进行整理，希望可以对读者有所帮助。

医脉通编译，转载请务必注明出处。

前言

自从神经重症监护专科成立四十年以来，颅内压升高的主要治疗原则一直经受着持续挑战。最近的临床试验已经打破了人们在颅内压监测和使用高渗剂降低颅内压方面的许多原有观念，并导致相关指南出现了空白。

以下讨论适用于大多数常见原因所致的颅内高压，其中包括脑出血、脑梗死所致的脑肿胀、脑外伤、颅内血肿、脑肿瘤、急性脑积水等。本文将介绍减少颅内压的主要方法，并将使用高渗溶液减少大脑体积的方法作为讨论重点。

图1MRI显示大面积右侧大脑中动脉供血区梗死，引起脑水肿，需要进行脱水治疗

降颅压治疗的机制

在给出建议之前，首先要解释一下颅内压治疗方面可能的主要机制：

?1.随着脑体积的扩大，颅内压呈现出较线性增长更明显的，近似指数函数式的增加。

?2.颅骨及其下层无弹性的硬膜会制约其内容物（脑、血管内血液和脑脊液）的扩张。颅内任何一种成分体积的扩大，都需要有其它成分体积的相应减少。

?3.颅内压升高会导致脑血流量减少，并足以引起全脑缺血和脑死亡。这方面可通过脑灌注压得到反映，脑灌注压约等于血压减去颅内压。

?4.药物和手术治疗可以通过降低上述第2条中任一颅内容物的体积、清除肿物，或开放颅腔等途径来降低颅内压。

?5.除了头痛、呕吐和视乳头水肿外，颅内肿物患者的体征大多是由肿物所致的继发性组织位移所引起，而非颅内压升高所致。因此，患者的临床症状只能大致反映其颅内压水平。

然而，有多种问题会限制上述结论的临床应用。颅内压和患者较差预后之间的关系主要是通过针对创伤性脑损伤患者的回顾性研究得出，但罕有减少颅内压可改善患者临床预后方面的证据。此外，一些临床试验表明，将颅内压监测作为指导治疗的一种手段，并不能使颅内压升高患者获益。

降颅压的具体治疗方案

降低颅内压治疗的治疗窗较窄，这可能与静脉结构被脑组织压缩后，可以在自我再生循环中快速升高颅内压有关。本文虽然强调高渗溶液治疗，但这种治疗应和其它干预措施组成一个需要同步实施整体治疗方案，而不是单独进行。

手术

很明显，降低颅内压并尽量减少脑部受压所致临床状况恶化的一个解决方法，就是通过手术去除颅内肿物。但这只在特定情况下可行，主要适用于硬膜下或硬膜外间隙内的血块和一些肿瘤，而挫伤的脑组织、水肿的脑梗死灶、肿瘤和深部脑出血周围的水肿组织都无法去除。

此外，与前面提到的临床试验一样，一项采用手术去除脑内血肿的研究也给出了阴性的结果，而且由同一研究者最近完成的后续试验也没能改变这一结论。

颅内内容物体积的减小也可以通过移除脑室内的脑脊液来完成，但这需要在脑室内插入导管，而且在大多数情况下效果只是暂时性的。

内科治疗

体温：内科治疗中最重要的是维持体温正常，因为发热可明显增加患者的脑血流量和体积，从而提高颅内压。虽然多项试验未能显示低温疗法可改善颅内压增高患者的预后，但降低体温的确可使患者的颅内压下降，且复温后其又会出现升高。

镇静和肌松药：镇静和肌松药的应用是管理颅内占位的危重患者的治疗方案之一。除了有助于机械通气和避免呛咳之外，部分这类药物还可能有降低颅内压的直接效应。

机械通气：机械通气对这类患者更为重要。过度换气可迅速降低颅内压，其主要机制是过度换气可使脑脊液中碱性物质增多，进而导致脑血管收缩和脑血流量减少，但这种影响通常是一过性的，因为通过脉络丛生成的铵离子稳态产物，可使脑脊液的pH迅速返回到7.37这一正常水平（注意，不是7.40）。

激素：最后，糖皮质激素治疗仅对肿瘤周围水肿患者有益，对其他类型的脑肿胀疗效不明显，因而，除了脑肿瘤患者外，这类药目前已不再使用。

高渗治疗

鉴于上述原因，高渗治疗（或称渗透疗法）已成为很长一段时间以来降低颅内压的主要手段。所有的高渗制剂都可以通过形成渗透梯度，将水分从组织间液转移到血管内，进而使脑体积缩小、颅内压降低。

在临床实践中，人们应用的药物保持在血脑屏障血管一侧的能力会有所不同，这主要与每种物质的反射系数（reflectioncoefficient）有关。因此，对于大脑而言，那些可迅速通过血脑屏障的高渗性物质（如葡萄糖）并非有效的脱水剂。由此可知，诸如如D5/W（5%葡萄糖水溶液）和D5/0.5%生理盐水（5%葡萄糖加0.5%生理盐水）之类的溶液也无脱水效果，且可能因为迫使水分进入大脑并提高颅内压而产生有害影响。

表1显示了用于高渗治疗的主要药物的渗透压和反射系数。那些渗透压高于正常血清值（约为mOsm/L）且反射系数高的药物，都具有缩小脑体积和降低颅内压的能力。

表1常用静脉输入液体的渗透压和反射系数

高渗溶液也能诱导快速而短暂的脑血管张力改变，并造成一过性的颅内压下降。通过肾脏排泄的药物（如甘露醇），可通过其利尿作用提高血清渗透压，并延长其对渗透压梯度的有利影响。

治疗开始时，应避免形成血清高渗状态。这可以通过静脉输液的选择来实现，通常是选用不使血循环内自由水增加的生理盐水进行维持输液和药物输注。然而，如果要进一步降低颅内压，就需要通过治疗使血清处于高渗状态。

甘露醇

甘露醇（糖醇）是高渗剂类药物的代表，通常使用20%的甘露醇溶液。如前所述，甘露醇可以使包括脑组织在内的组织脱水，并具有利尿作用。利尿的净效果是使血管内水分减少并造成高渗透压和高钠血症。在高渗透压的稳态形成后，还需要使用进一步的高渗药物来维持水分向脑外移出的梯度。

输注甘露醇后，脑部水分减少达峰效应时间出现在15至35分钟后。然而，为了防止水分滤出梯度逆转、水分重新进入脑内，有必要保持持续的高渗透压状态。

应用单次剂量的甘露醇后，患者的高渗状态通常可维持数小时，但其颅内压减少作用一般较短暂。这是因为血液内的糖分会缓慢渗入大脑，并使水分滤过梯度达到平衡。此外，其他因素，如自发性渗透溶质（idiogenicosmoles，推测是由脑组织对脑间质液高渗状态的代偿反应所产生的离子）也可能与这一现象相关，但自发性渗透溶质的本质和起源仍不清楚。

甘露醇的初始剂量通常为0.25-1.0g/kg，快速输注。在患者因为颅内占位即将死亡的极端情况下，可以使用更高的剂量。在这种紧急情况下，笔者一般使用约60g（1g/kg）的剂量，当然，要不停地测量患者的准确体重。在初始治疗后，笔者更愿意采用高渗盐水（每4~12h一次或连续输注）来维持患者的高渗透压状态（详见下述）。另一种方法是采用相似的时间间隔或根据血清渗透压的测量结果，进一步使用甘露醇。

为了迅速形成渗透梯度，甘露醇通常采用弹丸式给药方法。甘露醇可经外周或中心静脉导管在10至20分钟的时间内输入。如果患者正在进行颅内压直接测量，可以根据测量结果来判断其甘露醇的用量和时间间隔。常用的压力目标是保持颅内压在20mmHg以下。

假设患者因为颅内肿物的影响，需要保持持续的高渗性状态，采用血清钠和渗透压测定来评估高渗溶液的效果，可能是一种令人满意的选择。（在大多数实验室，渗透压是通过凝固点的降低来测定，其测得值基本等于渗透压。）血清钠是血液渗透压的一种替代指标，而且检测比渗透压更方便和快捷。

血清渗透压还可以通过以下公式计算出来，即：渗透压=（血钠×2）+血钾+（血尿素氮／3）+（葡萄糖／18）；如果计算值与实测值之间存在差异，则可能是因为血循环中存在甘露醇，或者某些虽能增加渗透压测量值，却不会使脑体积缩小的其他溶质所致。为了避免在渗透压测量时受到循环内甘露醇的干扰，应在甘露醇输注40分钟或更长时间后采血（此时甘露醇已经肾脏排泄）。

甘露醇的不良反应包括药物浸润所致的皮肤脱落、利尿所致的低钾血症和碱血症，以及在糖尿病和老年患者中出现的高血糖性高渗状态等。

在极端情况下，使用甘露醇后的高渗透压水平可能会导致肾损害。其发生机制仍不清楚，但不能简单地归结为肾前性脱水所致，而肾内血流重新分布或与其发生有关。这种并发症通常仅在患者于1~2天内使用了总量达g以上的甘露醇后才会发生，且肾功能衰竭通常有自限性，可于停药数天内恢复。

使用甘露醇可以达到的血清渗透压安全上限已被定为mOsm/L，但在临床实践中，这一上限经常被突破，且没有发现不良后果。

高渗盐水

3～23%的高渗盐水可通过向血液内加入溶质而直接形成高渗状态（不是通过利尿作用来实现）。因此，高渗盐水与甘露醇的主要区别是，血管腔隙会因为使用生理盐水而扩张，而不像连续使用甘露醇后会出现血管腔隙收缩。

和输注甘露醇一样，输注生理盐水的净效应体现为血清钠和渗透压的升高。无论是以弹丸式方式输注高浓度高渗盐水（7～23%），或是以3%的溶液连续输注，都可以用来维持足以使脑体积缩小的高钠血症水平，但以弹丸式输注方法作为初始治疗起效更快。如表1所示，在美国使用的高渗盐水浓度通常是3～23.4%，但其他国家所使用的7%或其他浓度盐水也有类似的效果。

由于乳酸林格氏液的渗透压计算值在mOsm/L以上，所以其似乎是进行高渗治疗的合适替代品。但由于乳酸及柠檬酸和钠离子的结合，使得乳酸林格液的有效渗透压仅为mOsm/L。

在开始治疗时，笔者通常会使用3%的氯化钠mL，或23%的氯化钠30mL，进行弹丸式输注。在使用生理盐水或甘露醇进行初始治疗后，笔者会采用3%的氯化钠持续输注，以维持血液的高渗透压状态。同时，每6-8小时检查一次血钠浓度，使之保持在-mEq/L水平。

在首次弹丸式输注高渗盐水后，继以生理盐水（0.9%）输注也是可以的。因为生理盐水的钠含量为mEq/L，且有效渗透压可达mOsm/L（虽然其计算值为mOsm/L）。然而，体液的稳态机制会逆转患者已取得的高张状态，因此，通常需要使用3%浓度的盐水，才能使血清渗透压保持在较高状态。

如果3%的氯化钠需要输注1~2天以上，或者需要输入更高的浓度，那么建立一个中心静脉导管是有必要的。这类输注所致的钠和液体超负荷，可能会导致那些心输出量少的患者（尤其是存在舒张性心力衰竭的患者）发生充血性心力衰竭。

一份现在看来比较古老的研究显示，连续输注高渗盐水不能减少脑水肿，且与较高的患者死亡率相关，尽管这些结果的发生原因还不清楚。部分是基于这项回顾性研究结果，目前许多医疗中心都使用高渗盐水进行弹丸式输注（与使用甘露醇相似），而不是连续输注。但连续输注高渗盐水似乎并不会较输注生理盐水出现更多的并发症，如静脉血栓形成、肾功能衰竭或感染等。

大部分比较各种高渗盐水输注方式的研究属于选择性或回顾性研究，因此，研究结果只适用于创伤性脑损伤患者，而难以普遍应用。

甘露醇与高渗盐水的比较

根据最近的调查，盐水在神经重症监护领域的应用趋势已经超过了甘露醇。但在笔者看来，人们偏爱生理盐水的理由并不十分清楚，且可能被夸大了。虽然已进行的一些随机试验对这类药物进行了比较，且据称有些研究提供了有利于高渗盐水的证据，但不难发现，这些研究在设计和实施方面都存在破绽。Meta分析进一步支持高渗盐水的应用，但相关研究所使用的模型，有些是人为制造的，可能并不符合现实。

尽管如此，最近的一些文章还是表达了将高渗盐水（而不是甘露醇）作为颅内高压患者更好治疗选择和“金标准”的强烈意见。此外，在Hinson等人撰写的文章中，还能看到一篇有关高渗治疗的试验总结和相关观点。

令人费解的是，相关的协会指南推荐使用甘露醇治疗成人颅内高压，却推荐使用高渗盐水治疗儿童患者。对于老年或糖尿病患者，笔者倾向使用高渗盐水，以避免其严重脱水；对于充血性心力衰竭患者，笔者会使用甘露醇，以避免其因为使用盐水而出现突然的血管内液体超负荷。但这些建议都不是绝对的，因为这两种药物都可能引起严重的高渗血症和液体超负荷。

究竟该如何选药？

总体而言，在紧急情况下，笔者开始会使用0.5-1.0g/kg的甘露醇，并不断获取患者的确切体重，而不是其估计值。输注甘露醇或初始剂量的3%盐水不需要使用中心静脉导管，但在可能的情况下，应为患者插入Foley导尿管，以确定患者是否出现了利尿效果，并排除男性患者尿道梗阻的可能。

除了意识水平降低，笔者会寻找患者的颅内肿物侧是否存在阳性Babinski征，并将其作为脑组织移位增加的一个早期征象。尽管这一征象往往先于瞳孔增大，但并不能将其视为病情恶化的先兆标志。假如患者出现双侧瞳孔固定或扩大，其可能被认定为高危状态，但笔者对这类患者的反应是相同的。

如果无法取得颅内压装置，笔者会使用血清钠来指导脱水的程度，并尝试取得系列CT图像，以评估患者的颅内占位效应和脑室大小。笔者会通过松果体钙化的部位，利用计算机标线仔细测量（而不是估计）患者有无脑中线位移，因为这种测量方法可以更好地反应颅内肿物对患者意识水平的影响。根据笔者的经验，一些书中提到的“中线移位”通常是指透明隔移位，其与患者的临床状态关系不大。此外，如图1所示，中脑周围池受压也可作为脑组织明显变形和颅内压升高的一个有用标志物。

在不太紧急的情况下，如患者的意识水平缓慢下降，且影像检查显示有逐渐加重的占位效应时，笔者会以弹丸式方法使用较小剂量的甘露醇（0.25mg/kg）。同样，如果患者正在进行颅内压监测，且其出现了持续数分钟以上的超过了15-20mmHg的升高，笔者也会采用这样的治疗。此外，如果患者放置了脑室导管，笔者还会在使用这一剂量甘露醇的同时，进行脑脊液引流。

如前所述，笔者设定血清钠高于mEq/L，作为初始的血清高渗目标。如果患者有进一步的临床危象或需要使用更高渗治疗的影像学指征，笔者会设定血清钠为-mEq/L的更高目标，并可能输注少量的高浓度氯化钠。在极端情况下，笔者会尝试更高的血清钠浓度目标，但这类患者大多数已处于脑死亡的边缘。假如患者出现了非惊厥性癫痫持续状态，笔者仍不会改变这些目标。

图2治疗流程总结

甘露醇的初始脱水作用加上氯化钠随后的容量补充作用，通常可以很好地维持患者的高渗透压和体液平衡。除非钠输注导致患者出现了充血性心力衰竭的临床或X线征象，笔者一般不会使用呋塞米或其他袢利尿剂。笔者会尝试让患者隔日进行一次胸部X光检查，每日进行体重及血糖浓度检测，以确定患者有无高血糖性高渗状态。

如果患者出现抗利尿激素分泌过多综合征，可能需要使用利尿剂来避免其血管内容量过大。但对于接受甘露醇和盐水治疗的患者而言，其抗利尿激素分泌过多综合征常较难察觉。

颅内压：监测还是不监测？

神经重症监护中心的一个主要优势是，可以通过直接测量颅内压来预测患者的临床恶化并指导治疗。这类似于使用肺毛细血管楔压来管理充血性心力衰竭或血流动力障碍性休克。但出乎意料的是，临床试验没能一致明确显示出肺动脉压测量的价值较临床和X线评估更高。

直接颅内压测量源于Lundberg在数十年前针对脑损伤所进行的研究。Becker和Marshall在一篇综述中对其进行了总结。Lundberg等人证实，如果临床需要，可以进行颅内压的连续测量，并且较间歇性腰椎穿刺更安全。他们用脑室导管实现了这一目标，并证实了患者在高颅压状态时临床状况的恶化。此后，几乎所有的后续研究结果都表明，这类压力监测有助于指导治疗，且至少对创伤性脑损伤是这样。

颅内压治疗的效益问题

一项随机对照试验比较了基于直接颅内压监测指导和基于神经系统体征和CT指导的治疗方法的效果，提示颅内压监测组没有优势。在该研究中，2组患者均采用相同的方法（包括高渗性治疗）来降低颅内压。尽管该研究因为许多问题而受到批评，但其优势是使用了死亡和严重残疾这一实用的研究终点，而不是颅内压减少这样简单的中间目标。

最近的另一项试验使用双侧额部颅骨切除术来降低创伤性脑损伤后的颅内高压，并间接评估了上述同样的问题。结果显示，即使通过手术大大降低了颅内压，也没能改善患者的预后。尽管许多神经外科医生对减压手术的有限效果表示抵触，但这并不能否定手术可成功降低颅内压的事实。

此外，一些致力于解决这些已完成试验相关缺点（特别药物或外科治疗所致的相对较低的颅内压水平）的其他研究，目前正在进行中。

医脉通编译自：RopperAH.Managementofraisedintracranialpressureandhyperosmolartherapy[J].Practicalneurology,,14(3):-.

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