长知识胎儿医学影像

医学指导：广州市妇女儿童医疗中心医学影像部副主任、磁共振室主任刘鸿圣

胎儿的发育缺陷频率范围约2％～3％，出生缺陷已经成为影响我国人口素质的重要卫生问题，胎儿产前诊断是减少缺陷患儿出生的有效预防手段和措施，对人类的优生优育具有重大意义。影像学检查是产前诊断的重要技术之一，为宫内手术治疗、评估胎儿生长发育提供重要的信息。

胎儿影像学主要包括X线、超声及磁共振（MRI）检查。X线由于具有放射性，目前已基本淘汰，很少用于妊娠期胎儿检查。超声检查由于直观，无射线，费用低，一直是筛查胎儿畸形首选和最主要的影像学检查方法。随着医学的发展，特别出现了胎儿外科及产房外科的发展，对胎儿形态学影像检查有了更高要求。MRI作为新兴的影像技术，应用日益广泛，成为超声诊断胎儿异常的有力补充。

一、胎儿影像检查的内容

妊娠早期：确定是否宫内妊娠及胚胎是否存活、排除异位妊娠、确定胚胎数目、估计孕周、检测胎儿早期结构异常。

妊娠中期：了解胎儿生长发育、估计孕周、主要观察胎儿的解剖结构。此期为大部分先天畸形的最佳诊断时间，超声筛查可以发现约80%左右的胎儿畸形。观察的重点在头、面部、脊柱、心脏、腹部（胃肠、肾脏、膀胱）及肢体等。

妊娠晚期：监测胎儿的生长发育，了解羊水情况，观察胎盘位置，判断有无胎盘异常，估计胎儿出生体重，进一步排除在孕中期检查中未被发现的胎儿畸形。

胎儿影像学异常发现通常可以分为三类。

（1）致命性畸形：如无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等。

（2）严重畸形：可能影响新生儿的生存能力，如心脏畸形等。

（3）微小畸形：通常可在出生后手术治疗，对生活没有严重影响，如唇腭裂、并指等。

二、胎儿超声

超声（Ultrasound，US）用于妊娠期胎儿的检查已经有三十多年的历史，从A超、B超、彩色多普勒超声发展到三维和四维超声。它不仅可以观察胎儿的生长发育，胎儿在宫内的运动、行为及胎儿的血流动力学变化，还能对胎儿的各系统结构进行详细的检查，排除胎儿的结构异常。近年来随着超声仪器及电子计算机技术的发展，操作者技术水平的提高，一些胎儿的微小结构异常逐渐被发现和认识。超声检查正逐步应用于染色体异常的筛查工作，遗传学超声检查应运而生。

早、中孕期超声检查的目的重点在于了解胎儿有无结构异常，同时寻找有无染色体异常的软指标。根据超声检查发现软指标的情况纠正胎儿染色体异常的危险度，以提高21三体的检出率，降低假阳性率。3D和4D超声能观察到2D超声无法显示的平面，了解胎儿宫内的状态，扩大了我们了解胎儿器官形态和功能的能力。胎儿外科的发展对胎儿影像学提出了更高的要求，超声检查不仅要作出准确的诊断，而且许多胎儿外科手术，需要在超声引导下进行。例如先天性膈疝、尿道梗阻、骶尾部畸胎瘤、脊柱裂、唇腭裂、羊膜带综合征、双胎输血综合征等。

但是超声具有一定的局限性，其视野比较小，空间及组织分辨率低，对于孕妇体型肥胖、羊水过少、成像区气体较多，妊娠晚期胎头入盆后受母体骨盆影响，影像质量明显降低，对后颅窝的观察也受到限制，而且结论与操作者的技术水平有很大关系，因此超声并不是胎儿异常检查的“金标准”

三、胎儿磁共振

年Smith等首次报道了对胎儿的MRI检查。最初MRI主要用于对子宫、胎盘和脐带的检查。上世纪80年代后期，MRI开始应用于产前对胎儿结构异常的检测研究。早期应用的常规自旋回波序列采集时间长,胎儿运动使影像质量下降。最近10年来，超快速MR技术的出现，大大提高了影像质量，极大开拓了MRI在产科的应用。

1.胎儿MRI检查的安全性

MRI检查无电离辐射，但MRI的生物学效应对胎儿的影响尚不确切。目前，亦无确切的证据表明短期暴露于磁场会损害胚胎发育，也未见MR检查导致胎儿畸形的报道。已有报道暴露于1.5T磁共振仪检查的正常人类胎儿没有显示宫内生长受限及出生时体重量减少，随访3年也未见到与MRI相关的副反应。

国际辐射防护协会下属的国际非电离辐射委员会、MRI协会安全委员会及英国全国放射防护委员会认为“虽然无证据表明哺乳动物的胚胎对MRI系统的磁场敏感，然而仍需要收集更多关于孕期MRI的数据。推荐对孕妇的选择性MRI检查应在孕3个月以后。

大多数研究者认为妊娠最初3个月胚胎自发性的异常发生率很高，应避免在此期行MR检查。不推荐妊娠期行以钆为基础的增强MRI检查，因为钆螯合剂可通过胎盘，若其在胎儿体内的清除过程缓慢可使胎儿增加暴露于自由钆离子的危险，产生宫内副反应。然而这种几率非常低，在明显利大于弊时可考虑使用对比剂。

2.胎儿MRI检查的优势

MRI检查视野大，具有极高的软组织分辨率，不受扫描厚度、含气器官和骨骼的影响，特别对中枢神经系统显像明显优于超声；对胎儿组织定位性好，在一定程度上弥补了超声在这方面的不足并提供更多的胎儿影像学信息。大视野及多方位成像更利于评价解剖异常的空间关系及较大病变与周围结构的关系。快速MRI成像“冻结”了胎儿的运动，高质量显示胎儿器官，且无需对胎儿及母亲镇静，减少了副反应。在孕晚期，尤其是肥胖或羊水过少的产妇，MRI可替代超声检查。基于上述优势，快速MRI在胎儿的检查中取得了长足的进步，在中枢神经系统以及胸、腹部，尤其是在中枢神经系统具有超声所无法比拟的优势。同时功能MRI为评价胎儿正常发育及疾病开拓了崭新的视野。利用弥散加权MRI研究正常胎儿脑的表观扩散系数，检出超急性期的脑缺血改变；利用血氧水平依赖功能MRI研究胎儿的视听觉反射；利用磁共振波谱MRS证实胎儿肝脏、心脏及脑中与成人相似的代谢物波峰。一系列的研究显示胎儿器官功能与代谢的MR信息作为常规MR影像的补充具有良好的应用前景，功能MRI可以在未出现解剖结构异常时发现胎脑功能失调。另外胎儿三维MRI有助于显示所有解剖结构及其与周围组织的关系，较二维影像提供更多的临床诊断信息。

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