精选文献中国儿童体格生长评价建议强

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中国儿童体格生长评价建议

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作者：《中华儿科杂志》编辑委员会

中华医学会儿科学分会儿童保健学组

生长是儿童健康的重要指标，评价儿童体格生长是儿科医师，尤其是儿童保健医师的日常工作。儿童体格生长测量与评价是用以监测、干预个体和群体儿童健康和营养状况的最简便、经济、无创伤的方法，对早期诊断营养性、慢性系统性和内分泌性疾病有重要意义，进行干预对降低儿童发病率与死亡率有潜在意义。世界卫生组织及我国重庆地区曾就儿童生长监测及生长曲线使用情况进行调查，结果显示生长曲线的使用率偏低并随年龄增长下降，同时发现部分健康工作者描记与解释生长曲线尚存在较多问题，由此可见儿童生长监测与评价的开展及其成效在全世界范围内均不理想。为充分发挥生长监测与评价在儿童健康服务领域中的作用，便于儿童保健医生在工作中认识儿童生长规律，正确使用生长曲线，早期发现儿童生长偏离并及时进行干预，《中华儿科杂志》编辑委员会、中华医学会儿科学分会儿童保健学组参照国际普遍采用的儿童体格生长评价方法，制定本建议。本建议亦适用于临床儿科医生及助理医生、全科医生、儿童营养师、高级护士、卫生工作者及公共卫生部门，以帮助其使用标准的工具和方法测量及评价儿童的体格生长指标并进行生长监测。

一、体格生长评价的原则

正确评价儿童的体格生长必须做到以下几点：(1)选择适宜的体格生长指标：最重要和常用的形态指标为身高(长)和体重，3岁儿童应常规测量头围，其他常用的形态指标有坐高(顶臀长)、胸围、上臂围、皮褶厚度等[3]；(2)采用准确的测量工具及规范的测量方法(附件一)[4]；(3)选择恰当的参考人群值：建议根据情况选择年中国9市儿童的体格发育数据制定的中国儿童生长参照标准或年世界卫生组织儿童生长标准(特别是需国际比较时)[5-10]；(4)定期评估儿童生长状况，即生长监测[11-12](表1)。

二、体格生长评价内容

包括生长水平(横断面资料)、生长速度(纵向资料)和匀称度(身体各部比例关系)评价[13]。因儿童人群体格生长数值的分布多为正态或偏正态，因此统计学方法多采用中位数法、均值离差法、百分位数和标准差离差法(z评分)表示(附件二)。通常将元±2s或第3—97百分位(P)之间视为正常范围，也可以等级表示评价结果(需与参数比较)，常用五分等级划分法(表2)。

1．生长水平：将某一年龄时点所获得的某单项体格生长测量值(如体重)与参照人群值比较，得到该儿童在同年龄、同性别人群中所处的位置，即为此儿童该项体格生长指标在此年龄的生长水平。所有的单项体格生长指标，如体重、身高(长)、头围、胸围、上臂围等均可进行生长水平评价。

2．生长速度：对某一单项体格生长指标定期连续测量，所获得的该项指标在一定时间内的增长值即为该儿童此项体格生长指标的速率。以生长曲线表示生长速度最简单、直观。

3．匀称度：包括体型匀称、身材匀称。(1)体型匀称：①身高的体重(weight—for-height，W／H)：提供体重相对于目前身高的体重信息，间接反映身体的密度与充实度。W／H优点是不依赖于年龄。是判断2岁内儿童营养不良和超重肥胖最常用的指标之一。②年龄的体质指数(bodymassindex—for-age，BMI/年龄)：BMI=体重(kg)／身高(m)2，其实际含义是单位面积中所含的体重数，表示一定身高的相应体重增长范围，间接反映体型和身材的匀称度。BMI是另一种利用身高、体重评价营养的方法，与身体脂肪存在高度的相关性，对≥2岁儿童超重肥胖的判断优于身高的体重。儿童的BMI随年龄而变化，需要采用根据不同年龄及性别制定的BMI参照标准。(2)身材匀称：以坐高(顶臀长)／身高(长)的比值反映下肢发育状况，将实际测量计算结果与参考人群值的计算结果比较，小于等于参照值即为匀称，否则为不匀称。

三、生长曲线的应用测量数据值的表示可采用表格及生长曲线图

生长曲线图是将表格测量数值按离差法或百分位数法的等级绘成不同年龄、不同体格指标测量数值的曲线图，较之表格更为方便、直观，不仅可以评出生长水平，还可看出生长趋势，并能算出生长速度，便于与家长交流。生长曲线图的种类可根据不同工作需要、工作条件及使用人群进行绘制和选择。对3岁以下婴幼儿的生长监测应将年龄的体重、年龄的身长和年龄的头围作为常规监测指标；3～18岁儿童的常规监测指标为年龄的身高、年龄的体重。对营养不良和超重肥胖的监测和筛查，6岁以下儿童仍可采用“身长的体重或身高的体重”指标；但在临床及儿童青少年保健工作中建议积极采用2～18岁的BMI生长曲线进行营养不良和超重肥胖风险的监测。

正确使用生长曲线图的前提是要对使用者事先进行培训，学会正确地画点、描记以及对结果进行解释。最好同时记录测量值，以便一旦发现误差，及时纠正。

1．描记方法：将儿童的出生年、月、日(公历)、出生情况、出生体重等填写在生长发育图相应部位。体重、身长(高)、头围生长曲线图的横坐标均为儿童年龄，纵坐标按生长曲线图种类分别为体重、身长(高)、头围值。描绘方法即以横坐标的实际年龄点作一与横坐标垂直的线，再以纵坐标的体重[或身长(高)、头围]测量值为点作与纵坐标垂直的线，两线相交点即该年龄儿童体重[或身长(高)、头围]在生长曲线图的位置或水平，将连续多个体重[或身长(高)、头围]测量值的描绘点连线即获得该儿童体重[或身长(高)、头围]生长轨道或趋势。生长曲线的标记点须用“·”表示。体重／身长的生长曲线方法相同，只是横坐标为身长值。按儿童实际年龄选择不同生长曲线图，将定期体检获得的个体体格生长指标测量值描绘在生长曲线图上进行评价。

2．正确解释生长曲线的关键：(1)生长监测：定期、连续测量比一次数据更重要，可以获得个体生长轨道，多数儿童体格发育各测量值水平相近，如某一测量值明显偏离其他指标测量值百分位数值，提示可能存在异常；(2)生长的个体差异：受遗传及环境条件影响，体格生长存在个体差异，多数儿童体重和身长(高)测量值应稳定地沿着自己的“轨道”(channel)进行，在2条主百位线(或2s)之间均属正常(P97、P75、P50、P25、P3，为主百分位线，2条临近主百分位线相当于1S)；故均值或P50不是个体儿童生长的目标；(3)喂养方式：人乳喂养婴儿在初期生长可能会略低于配方奶喂养婴儿，因此评价纯人乳喂养婴儿的生长时应考虑喂养方式的影响，避免不必要的检查、过度使用配方奶补充、过早引进固体食物等[14]；(4)“回归”均值趋势：约2／3的儿童出生体重和身长在2～3岁前可出现百分位值趋向P50；但需首先复核确定测量无误；(5)生长波动：系列测量过程中出现生长曲线偏离原稳定的生长轨道超过1条主百分位线者为生长波动，需要适当增加生长监测频率，并查明原因，必要时给予营养喂养指导；(6)生长异常：当儿童生长水平或体型匀称度P3，或P97，或系列测量过程中出现生长曲线偏离原稳定的生长轨道超过2条主百分位线者称为生长异常，需及时寻找可能的原因，必要时应该及时转诊至上一级儿童保健科或相关专科进一步诊治。

四、体格生长评价的临床意义

适宜的生长有赖于遗传特性、正常的内分泌功能、充足的营养、无慢性疾病以及良好的生长环境。任何损害儿童健康或营养状况的原因，都可反映到生长指标的变化，因此体格生长评价有助于临床疾病筛查并为转诊提供线索(图1)。

1．营养性疾病筛查[15-16]：建议定期的人体测量采用生长曲线图分析，方法简单、安全，能动态反映总体营养状况，及早发现生长异常情况。儿童营养性疾病包括消瘦、低体重、超重、肥胖等，可显著影响体格生长，因此应及时进行病因研究、营养指导、随访以及转诊等规范措施，使儿童得到及时诊断和干预治疗。必须注意的是目前我国常用的儿童营养状况评价标准具备各自的优势和先进性，但也具有自身的局限性。对营养状况进行评价时，需要根据不同的研究目的选择适当的评价标准，同时注意评价指标的选择，将年龄的身高、年龄的体重、身高的体重、BMI等指标综合运用。在了解各标准的优缺点后，才能合理解释选用不同评价标准和指标所得出的评价结果，最终得出正确结论。营养性疾病重点是查找高危因素，强调积极预防，特别是6月龄内小婴儿，诊断超重、肥胖或营养不良时需慎重，应强调喂养指导并定期随诊。

2．身材矮小筛查：当儿童年龄的身高生长水平P3，或一2s，提示儿童身材矮小；用坐高／身高比值评价身材匀称度，可初步筛查匀称性(下肢生长正常)或非匀称性(下肢生长不良)矮小：如宫内营养障碍(小于胎龄儿)、内分泌疾病(如生长激素缺乏)、染色体疾病、生长障碍综合征(Silver综合征)、体质性发育延迟、家族性矮小等常为匀称性矮小；如先天性甲状腺功能减低症、软骨发育不全则表现为非匀称性矮小。详细的病史及体格检查有助于了解矮小的病因，定期监测获得生长速度有助于鉴别诊断。不建议将骨龄检查作为经常性监测项目，特别是6岁以下儿童。由于3岁儿童身长受宫内及生后营养影响较大，故应充分重视营养及喂养指导。

3．某些神经系统疾病筛查：如头围生长水平和速度的评价可用于小头畸形、脑积水等神经系统疾病的早期筛查。

4．性早熟筛查：据身高的生长水平、生长速度可较早发现生长过快伴第二性征出现的性早熟儿童。

5．治疗效果观察：定期生长监测有助于疾病治疗效果观察，如营养性疾病干预、生长激素应用等。

五、儿童体格生长异常转诊标准

体格生长评价系筛查工具，其评价结果并不能等同于临床诊断。当儿童出现生长异常时，应及时转诊至上一级儿童保健科或相关专科进一步检查诊治。表3为常见儿童体格生长异常转诊指征。需要注意：准确的测量数据是体格生长评价的基础，必要时所有测量指标需经2名以上经过培训的人员重复测量；首次发现的生长波动允许观察，加强监测，再决定是否转诊。

六、特殊儿童体格生长评估要点

1．早产低体重儿的生长评价：目前国际上对早产儿体格生长的评价按照胎龄40周前和40周后采用不同的方法(详见待发表的“早产／低出生体重儿出院后喂养建议”)。

胎龄40周前：按照年修订后的Fenton早产儿生长曲线图，可在网址







































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