卒中筛查与防治技术规范下

五、外科干预

（一）颈动脉内膜剥脱术（CEA）

CEA通过外科手段使管腔重新通畅，并防止栓子脱落及血栓形成，从而预防卒中发生。

1、CEA手术适应证：

（1）在6个月内有过非致残性缺血性卒中和（或）TIA的中低危外科手术风险患者，经影像学检查发现同侧颈内动脉狭窄程度＞50%，并经过DSA证实，预计围手术期不良事件发生率＜6%，应首选CEA。

（2）无症状患者，颈动脉狭窄程度≥70%，须结合患者的合并症情况、预期寿命及其他个人因素来讨论分析手术的利弊，谨慎实施手术。

（3）高龄患者血管条件不适合介入治疗的，首选CEA。

2、CEA应遵循的原则：

（1）对于无症状颈动脉狭窄患者要全面评估卒中危险因素，综合处理。（2）对于缺血性卒中和（或）TIA患者，如果没有早期血管重建术的禁忌证，应尽早干预。

（3）围手术期应给予合理的抗血小板治疗，术前术后建议合理应用他汀类药物。

（4）围手术期依据个体差异控制血压，在术前和术后24h内记录神经系统检查结果。

（5）建议CEA术后1个月、6个月、每年进行无创性影像学检查评估，包括颅内外动脉功能情况。

（二）血管搭桥术

1、血管搭桥术适应证：

（1）TIA或可逆性神经功能障碍频繁发作，遵循指南内科治疗无效，导管血管造影证实有相关血管狭窄≥70%，不适宜行血管内治疗或经血管内治疗后复发，无法再次行血管内治疗者。

（2）慢性闭塞性脑血管病，如动脉粥样硬化性闭塞，脑底动脉闭塞症（烟雾病），各类炎症性闭塞，或其他原因导致颈动脉闭塞的慢性期，如慢性外伤性颈动脉闭塞。

（3）动脉瘤或动静脉瘘等手术行动脉孤立术，需临时或永久阻断血管者。

2、血管搭桥术应遵循的原则：

（1）对于有症状的患者拟行血管重建前，建议行全脑血管造影了解病变局部及侧支循环代偿情况；行脑血流动力学评价、了解存在的血流动力学障碍情况。

（2）术前需考虑受体血管与供体血管管径及血流量的匹配；如无合适原位供体血管，可考虑移植血管旁路手术。

（3）严重高血压合并广泛脑小血管病变者，不推荐行搭桥术。

（4）有严重的心、肝、肾、肺功能不全，严重糖尿病及癌症等全身其他疾病，经严格评估后不宜手术。

（5）对于已行动脉血管搭桥的患者，建议定期随诊。

（三）动脉瘤夹闭术

1、动脉瘤手术夹闭适应证：

（1）低风险病例，如年轻患者，位于前循环的小动脉瘤首选夹闭术。

（2）症状性动脉瘤直径＞7mm，或年龄＜70岁的健康者偶然发现的直径＞10mm的动脉瘤，无明显禁忌证，为降低卒中风险应该给予处理。

（3）既往有蛛网膜下腔出血病史的患者应及时处理。

（4）存在其他危险因素（包括动脉瘤的结构、生长情况以及基因易患性和家族易患性等）者应积极干预。

2、动脉瘤手术夹闭应遵循的原则：

（1）巨大动脉瘤及瘤颈瘤体比较大的动脉瘤应综合考虑外科治疗途径。

（2）偶然发现的直径＜5mm未破裂动脉瘤可采取保守治疗。

（四）血肿清除术

患者处于脑疝早期或前期，特别是小脑出血伴神经功能恶化，脑干受压和（或）脑室梗阻致脑积水者，经积极内科治疗无效应尽快手术清除血肿。CT示大面积脑出血和水肿，中线结构侧移≥5mm，基底池受压。应根据患者意识、出血量、出血部位、病情进展、年龄及全身综合情况等因素确定是否手术。

（五）脑室穿刺引流术

脑出血破入脑室、脑积水、伴神经功能继续恶化或脑干受压时可考虑行脑室穿刺引流术。在出现脑室内出血时可以同时使用溶栓药物作为脑室导管的辅助手段。

（六）其他

1、微创治疗：根据适应证严格选择病例。微创治疗包括立体定向穿刺或内镜血肿清除术。

（1）适用于各部位出血，特别是脑深部出血；

（2）脑室引流对出血铸型者效果不佳，可首选微创治疗；

（3）对于出血量较多的血肿应慎用微创治疗。

2、颅内压监测和治疗：

（1）颅内出血患者格拉斯哥昏迷量表评分≤8分，出现小脑幕疝的临床表现、严重脑室内出血、脑积水，建议在脑血流自动调节的基础上保持脑灌注压在50-70mmHg；

（2）意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流。

六、介入干预治疗

（一）介入干预治疗适应证

1、颈动脉支架术（CAS）：

（1）症状性颈动脉狭窄患者，如无创性影像检测发现同侧颈动脉狭窄程度＞70%或经导管血管造影显示狭窄程度＞50%，血管内操作中低危险者，CAS可作为CEA的候选措施。

（2）无症状颈动脉狭窄患者，通过导管血管造影提示狭窄程度＞70%，当CEA手术风险高但血管内操作中低危患者，首选CAS治疗。

（3）对于颈部条件不适合CEA或CEA难以到达病变部位的症状性重度狭窄患者，某些肌纤维发育不良患者、大动脉炎稳定期有局限性狭窄患者、CEA术后再狭窄患者以及放疗后颈动脉重度狭窄患者，可根据病情首选CAS治疗。

2、椎动脉起始段狭窄：椎-基底动脉系统缺血症状，抗凝或抗血小板聚集治疗无效，血管造影显示一侧椎动脉开口处狭窄程度＞70%，另外一侧发育不良或完全闭塞。

3、锁骨下动脉狭窄：

（1）血管造影证实狭窄＞70%，血管造影或血管超声证实有“盗血”现象，具有明确椎-基底动脉系统缺血症状。

（2）血管造影证实狭窄＞70%，具有明确患侧上肢缺血症状。

4、颅内动脉介入治疗：

（1）症状性颅内动脉狭窄，血管造影证实狭窄＞70%，规范药物治疗无效的患者。

（2）缺血性卒中急性动脉溶栓后残余狭窄。

（3）颅内动脉瘤的介入治疗：当外科干预风险很大时，如高龄或者伴发严重内科疾病的患者、解剖位置不利于手术（如后循环的基底动脉尖动脉瘤）的患者，可进行血管内栓塞术；对于复杂的动脉瘤，应采取联合治疗，如动脉搭桥术加邻近的责任血管栓塞术。

（二）介入干预治疗应遵循的原则

介入干预治疗须由具有资质的医师接受神经介入培训后，严格按照指南操作规范进行。

1、推荐动脉支架围手术期进行规范的抗血小板治疗，治疗周期取决于支架材料类型和目标血管。

2、严格控制动脉支架实施中的危险因素，积极进行合并症的治疗。

3、推荐术前和术后24h内记录神经系统检查结果。

4、建议术后1个月、6个月、每年进行影像学随诊，包括对侧血管及全脑血管情况。

七、卒中康复与护理

（一）卒中康复

卒中康复是经循证医学证实为降低致残率的有效方法，是卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。

1、卒中功能障碍的康复：

（1）运动功能障碍：肌力训练：适当的肌力强化训练，可结合肌电生物反馈疗法、功能电刺激治疗。痉挛的防治：全身性肌肉痉挛患者，建议使用口服抗痉挛药物；局部肌肉痉挛患者，建议使用肉毒毒素局部注射。

（2）感觉障碍：感觉障碍患者可采用特定感觉和感觉关联性训练以提高其感觉能力。

（3）认知障碍和情绪障碍：推荐认知训练来改善认知功能障碍；心理治疗来改善情绪障碍。并可以选择合适的药物进行治疗。

（4）语言交流障碍：对语音和语义障碍进行针对性康复训练，以提高语言交流能力。

（5）吞咽障碍：吞咽障碍的治疗与管理最终目的是使患者能够安全、充分、独立地摄取足够营养及水分。

（6）尿、便障碍：在膀胱、直肠功能评价基础上，为尿、便障碍患者制订和执行膀胱、肠道训练计划。

2、卒中后继发障碍的康复：骨质疏松、压疮、关节挛缩、肩痛、肩手综合征、肩关节半脱位等是卒中后常见的继发障碍，针对不同障碍进行预防和康复治疗。

3、日常生活能力和生活质量的提高：持续功能训练、家庭和社会支持是提高日常生活能力和生活质量的必要条件。

4、其他康复措施：康复工程、手术矫形、中医疗法是卒中后常用康复技术。

（二）卒中护理

卒中护理在卒中治疗过程中起着非常重要的作用，包括以下几个方面：

1、肢体瘫痪的护理：防止坠床、跌倒、烫伤；注意良肢位摆放；预防压疮、下肢深静脉血栓、肺部感染等并发症。

2、意识障碍的护理：监测生命体征、意识状态；保持呼吸道通畅；维持水与电解质平衡、营养支持；维持正常尿、便功能。

3、吞咽障碍的护理：根据吞咽障碍程度决定经口进食或鼻饲喂养。

4、心理和情感障碍的护理：通过心理疏导解除患者心理压力和不良情绪。

5、语言交流障碍的护理：采用交流板和肢体语言进行有效交流。

6、预防肺部感染的护理：维持肺与呼吸道功能，促进痰液排出；正确喂养，预防误吸；有关器具消毒、口腔护理。

7、压疮的护理：衣物平整、体位变化、气垫床使用等可预防压疮；对已出现压疮者进行评级、换药。

8、下肢深静脉血栓的护理：早期下床活动和床上主动肢体运动是有效的预防措施；已出现下肢深静脉血栓者，应抬高患肢、制动。

9、大便管理：每日给予充足的水分，可增加粗纤维食物，养成每日或隔日排便习惯。

10、泌尿系统的护理：保持尿道口及会阴部清洁；锻炼膀胱括约肌功能；定期更换导尿管与引流袋。

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