医法断案第57期下脑外伤患者

来源：中国医学论坛报《壹生》

作者：李立宋儒亮黄伟青魏巍欧阳斌陈瑾刘芳宋立志

本期编委：黄伟青、魏巍

各方意见

医方代表意见

欧阳斌（广州医院医务科副科长外科主任医师）

陈瑾（广州医院医务科外科医师）

一、完善病历书写，强化证据意识

医案指出医方出入量记录违反了《病历书写基本规范》第三十条规定，存在过错。诊疗常规规定，医务人员可通过患者出入液量的记录，综合评估后对治疗方案进行调整。一般情况下，患者病情稳定，不存在潜在疾病（如心功能不全），可不进行出入量的记录。但当患者出现病情变化，危及患者生命时，需严格进行出入量记录。

二、认真询问病史，强化风险意识

未确诊癫痫情况下，对患者使用预防性癫痫用药，对错如何判断？一审、二审观点不同，但是，通过采集患者病史知道了患者于外院已应用抗癫痫药物情况下，如《癫痫病学临床诊疗指南》、《外科学》、《黄家驷外科学》、《神经外科学临床诊疗指南》等明确指出要行抗癫痫治疗。据此，详细追问病史，对防范风险非常重要。

三、加强医患沟通，厘清责任，防范冲突

一般来说，原主刀医师对具体病情及术中情况最为了解。当患者重新选择医疗机构时，期望值更高，更容易产生纠纷，因此在接诊转院患者时，应特别注意，向患者说明告知继续治疗的风险、预后等具体情况，并将转入情况详细记录，如遇到患者已在外院行手术治疗，须让患者提供详细的诊疗材料，避免因材料不全导致前后医疗处理上不一致的矛盾。

律师意见

广东广信君达律师事务所高级合伙人李立律师

广东诺臣律师事务所刘芳律师

看点之一在于，医方充分利用《民事诉讼法》第七十八条规定，申请人民法院通知有专门知识的人出庭，就鉴定人作出的鉴定意见或者专业问题提出质询意见。同时，可贵还包括，一审判决也将专家证人和鉴定人的观点在判决中载明，这样的做法，既体现了公开透明，也让专家证人出庭制度真正落到了司法实处，给人以信心和期盼。

看点之二在于，鉴定由之前的“结论”到目前的“意见”，立法的改变，在二审法院司法判决中得到体现。二审法官用生效判决的方式，展示了鉴定称呼改变背后的理念转变，也即伴随鉴定证据定性与体现有思路，同时，也让我们知道了“谁审理、谁裁判”的导向与作用。

看点三在于，主动结合并查阅教科书、诊疗指南、专家辅助人意见，综合判断，最终做出法院裁判，实属可贵。

法官意见

广州市中级人民法院魏巍法官

指导人们的行为是法律追求的目标之一。法律秩序有效运转中最重要的因素是，对规则的知晓、理解和接受。知晓法律以及某一行为的法律后果的可预见性，将使得法律的实施更加简单。实现上述目标或法律的价值，离不开司法过程中对法律的适当解释。本案中，对于医方未对患者进行头颅CT或MRI检查是否构成过错的问题，二审判决的认定，体现了司法对法律可预见性价值的维护，也在一定程度上避免了刺激医疗过程中过度检查的负效应。

涉案鉴定对此问题的意见，推理的大前提是，“对于脑积水的高危病人，应定期行CT或MRI检查监测颅内以及临床症状变化”。然而，由于这里的“定期”在医学上并无明确的期限，缺乏指导性和可预见性，因此并不具有判断医方没有行CT或MRI检查是否违规的效力。正如鉴定人出庭质证的意见，“定期的期限是由临床主治医生根据病情、临床表现来综合确定”。在这个问题上判断医方没有行CT或MRI检查是否构成过错的大前提应是，患者的病情或临床表现需要行CT或MRI检查。然而，鉴定意见中得出结论的小前提仅仅是，“患者从入院到死亡一直没有进行颅脑CT或MRI检查监测或诊断”，其并没有具体分析患者的病情是否应当进行CT或MRI检查。这样的鉴定意见并未指出或告诉医师到底该怎么做才是正确的，才是符合临床医学客观要求的。如果判决采纳了该意见认定医方构成过错，则将面临这样的质疑：尊敬的法官，现在我知道这样做是不对的了，可是你并没有告诉我怎样做才对啊！

之所以说二审判决在这个问题上避免了刺激过度检查的负效应则在于，如果判决采纳了该意见认定医方构成过错，那么医方很可能就据此设定定期进行CT或MRI检查的具体期限，而不是考虑患者的病情是否需要。可是，医疗行为怎么能不首先考虑患者病情的需要呢？因此，笔者在司法实践中常常告诫自己，不要轻易为医师设立诊疗行为的规范。如有必要，也应谨慎，判决为医师设立的义务至少应满足以下两点：一是该义务应是客观可行的，具有可操作性；二是该义务应是基于病情的需要。

纠纷处置方式的选用是判断医事行业法治水平能力高低的试金石

宋儒亮法治广东研究中心广东省医学会医事法学分会主任

求医问药，少不了，人人离不开医；人命关天，要留心，事事离不开法。有争议不可怕，可怕是争议找到原因、讲不清过程、说不明结果、谈不出导向。从这个角度，本案判决是一个值得肯定的判决，值得从事医事事业的同道们思考与借鉴。

众所周知，基于医形成的医事问题，恐人人难免；形成医事纠纷，更人人重视。既如此，理论上，涉及医事宜，求实、求真、求理的，蔚然成风；找原因、找根源、找依据的，大有人在；分对错、讲是非、有输赢的，自然而然；尊重法律、按科学办、听专业意见，绝不含糊；专业事专业办，专业人办专业事，毫无悬念，也即，医事工作，不愁没有事做，不愁没有人做，不愁赚不到钱，但真实世界的医事领域，事实就是这样吗？

一、基本现况：医事纠纷应对与处置的面面观

显然，并不是，“怕”、“躲”、“拖”、“和稀泥”，等等，乃基本现况。管中窥豹，多些层面分析分析，或许更有利于我们认识全貌；多个主体角度解读，一叶知秋，或许更有助我们认识的严重性。

监管领域，比如，卫生行政部门往往不愿意进行医案处罚，有问题找调解往往是首选。道理你都懂。放眼望去，与既有违规事实、人们普遍感受相比，少见有医院、医务人员的报道；公安部门也往往不愿意进行医案处罚，比如，医院又闹又骂又打，常听医方抱怨埋怨吐槽，但真少见公安机关处罚的医案报道。

医方领域。不少医生不愿意自己或者自己后代再从事医务工作，已成为公开秘密；医院重视的医务工作，医院其地位开始下降、科室开始分解、人员开始流失。法治建设力度薄弱了。

律师领域。一般执业律师，专业限制往往难胜任医方专业的医疗法律服务。专业医事律师，本来就不多，不忘初心，充满情怀，真正坚守医事法律服务的，就更少了。挨骂不说，喊打喊杀也不少见，耗时多、费心多、事务多更是工作常态，但是，收入呢？少。常常就是养活自己与团队后，所剩无几。医院法律顾问，医院的法律业务往往也不是全部由其负责，节外生枝不少见，医院常因种种事由，放法律顾问与不顾，再寻其它律师，医院的顾问律师时刻有危机感。谈到律师收费，与外人感觉就更远了。事实上，即便按老旧的律师收费标准（广州现在还是06年规定的律师收费标准，新办法还在立法之中）还也要打折，不然，可能更低价就愿意接案的律师随时出现。找点办案经验，占领市场，往往成为不二事由。

当事人领域。先说患方们，现状往往就是：“病”，诊疗不满意，“钱”，用的差不多了。这样的当事人，律师能服务好、管理好，真不是容易之事。即便请了律师，往往也要求先打赢了才付钱。再说医方们，常遇到的就是：钱医院有，但要代理，要求收费要比国家规定标准还要要低，降价收案常常成为常态。理由无外就是，医院审计有规定，费用超过一定数额，就要招投标。医院已买保险了，律师费要找保险公司支付。保险公司就更有市场经验了，先签约或者聘请许多律师，然后，放入库中，等着公司派案。案，可给这个律师做，也可以给哪个。费用往往比规定的法定收费标准还要要少，且律师费用支付须在案件办完后才支付。医事律师常常感慨，自己如同常被拖欠工资的农民工，医疗律师应当是最常被拖欠律师费用的群体之一。如此以来，医案办案本来时间就长，收到代理费就更长了！

法院角度。现实是，法院往往也不愿意审理医事纠纷案。有案往调解推，就是选择之一。毕竟一旦判决，有对错输赢。判医方赢了，患方可能没完没了找法院法官，法院门前闹。广东法院系统此类事早有之；判患方赢了，某些地市尤其两会时，医疗界代表委员可能就此判决不依不饶，对法院工作有不满，得票不高等问题就可能出现。法官也不愿意办理医疗案件。比如，案件证据资料多，往往一个医疗案件就让法官桌上堆得像小山一样；案件证据取舍难，即便好不容易完成了鉴定，鉴定结果取舍，又让法官头疼！鉴定，之前叫“鉴定结论”，那个时代，法院直接采纳就好；现在叫“鉴定意见”，如何取舍，又成对专业、能力与水平的新考验。面对“谁审理、谁裁判；谁裁判，谁负责”，判决是采纳还是不采纳、取还是舍，哪些往往懂法但不懂医的法官，真不容易啊！

医疗法律服务领域。显然，上述的医事领域状况，可以从侧面反映医疗法律服务市场状况不如意。都不想做，都不想说，都不满意，但又都心存希望、心有不甘，应当是普遍状况。

一言以蔽之，既然医事案件处置少不了，但处置往往面临“八多”（即“主体多、诉求多、证据多、鉴定多、学科多、程序多、时间多、费用多）“四少”（即愿意从事医务工作的人，少”、“有专业背景的专业律师，少”、“办理这类案件的律师收入，少”、“判决案件赔偿的金额，少）。面对健康中国大事业，医事纠纷领域处置又少不了，但稀缺的医疗专业律师执业状况又是如此不堪。哪些让人羡慕既有医学专业、又有法学专业背景的医事执业律师们，本应大有作为、大展宏图、大好钱景，实却困难重重，危机重重，难显尊严！正所谓，专业医事律师，拿一副好牌入医事市场，落入之后，却身疼心酸，满地鸡毛！

再进一步，既然医事案件处置如此心酸，就需要对调解、仲裁、行政处罚、行政复议、诉讼等方式选择再出发，应当通过综合比对、性价排序，通过匹配与优选，最终找到符合新时代需要，符合多元纠纷化解价值导线的方式选择与组合。这需要认真思考。

基本现状，如此困局，或超预期，但并不意外！医事背后乃人事，人事背后是人权。人权尊重和保障，不是一憱而就！既需要高水平的法治思维能力在捍卫、保卫，更需要更高水平的法治方式选择在维护、在保护！

二、方式优选：医事纠纷应对与处置的改革之路

如此现况，要怎样改革，该如何选择？专就医事纠纷方式选择而言，目前选择进行医疗损害诉讼的不多，选择以卫生行政处理的较少，选择进行医疗仲裁的更少，最多选择的就是进行“调解”。医院要买保险更强化了这样的方式选择。卫生行政、医院、医生等眼里的医事纠纷，在某些保险公司、调解等群众自治组织眼里，麻烦事成了香饽饽。不仅如此，现实中，某些政府规章规定更是把调解当作第一选择；法院也出台文件，要求先行调解后行诉讼；保险公司主导下的调解，医院纠纷方式选择的主流。

医事纠纷处置本具有很强的专业性，但因纠纷方式的选择，最终使得专业性让位于群众性、科学性让位于经济性。只要出钱，就能解决纠纷，对症处理，用钱了事，成为治本之道。

形成路径，再如此重复，定成为惯性。依法行医最终简化或者异化成为“依调解行医”。结果显现了，之前很神圣、很管用、很重要的，比如法律法规、管理规矩、原因根源、是非对错、后续跟进、持续提升，等等，往往变得不再重要，成为一个选择项，案件处置，充满了不确定性，或因时、因地、因案、因人、因情，等等而发生改变。简而言之，案件被把握了、被调整了，“医闹”取代了“扰乱秩序”，个案代替了规律，信访代替了信法，各取所需，“皆大欢喜”。因纠纷方式的选择，尊重规律、遵守规则、严守专业、讲究科学的取向不明显了，一切可商量、可商讨、可商谈、可商议，都在“赢”却均无“输”，成为特点！

这不能持续，难以复制。不应是我们美好生活的追求！不分清对错是非，不能众望所归，只能强者通吃；没有输只有赢，更难以复制，只能操纵定义；不尊重医学科学，最终都付出代价。君不见，医院出现一女子生孩子不信任家人咄咄之事！？见“心塞！产妇进产房前偷塞纸条给医生:不管是不是男孩先保我！”（《中国医学论坛报》，来源江淮医学，叶正松，）一文。

既如此，鉴于医事纠纷处置之现实，改变箭在弦上，改变不能小打小闹；改革势在必行，改革不能点点滴滴。直面纠纷处置方式的选择面临的困局进行处置再造，乃改变、改革之基本宗旨。

为此，面对既有的转移的压力、转变的需要和转型的追求，是到了再造医事纠纷应对与处置流程时候了。需要从理念到方式进行改变、从理论到实践进行改革、从自律到维权进行强化、从学习到行动进行提升，落实医事争议的科学性、认同医事处置的专业性与遵循医事研究的人权性。面对医事纠纷领域的医事律师，她们是稀缺人才，不能再继续把他们被当做噱头或者名片使用了！她们应当成为新时代受人尊重、靠专业吃饭、靠水平生活的专家理手。通过他们的执业，体现以人为本，人权为大；通过他们的执业，体现科学为基、专业为重；通过他们的行为，展现着法为先、理为中、情为后的价值导向；通过他们的业绩，让纠纷过程实现全展现，让纠纷内容实现全清楚，让公平正义照亮医患！

三、本案启迪：为法治思维和法治方式在本案之恰好运用点赞

不清不楚，气死人；不明不白，害死人。本次案例，不存在这样的问题。让人欣慰的是，本案是一份体现法律、法理和法韵的案件，比如，面对外伤性癫痫病患的诊疗，如何才算科学？本案判决不负众望，出现了诸如“《外科学》（第七版，吴在德、吴肇汉主编，人民卫生出版社）”“《黄家驷外科学》”、“中华医学会编著的神经外科学临床诊疗指南”等等这些专业用词用语。如此以来，随着科学导入、法律介入、审理深入，这一切，因纠纷化解方式的诉讼选择，让各方当事人，有机会通过讲医学专业，明白了医之所向；有条件通过援法律依据，清楚了法之所依；有能力通过论对错是非，还原了事实真相，争取到了公平正义！说不清、道不明的医事纠纷争议，被他们专业演绎，点明了、说清了、公义了。个个怕的医事纠纷，成了人人可知的医事事实；这一切，更因有了纠纷方式优选之理念再造，让人的争辩有了目标、让人的观点有了依据、让人有的期待有了指引，让各方明白了彼此的坚守与依归，让医患双方争论有了是非对错，让今后这类病患救治有了规律可循，让今后类似争议有了先例遵循，让今后面对争议有了法治主心骨，让真相大白于天下！

理念传播，真是大事；方式选择，不是小事！让争论能在法治轨道上进行，让结论能在法治运用上实现，让舆论能在法治框架上传播，让权益能在法治道路上长行，需要有同此思维、价值和导向匹配与适应的方式。

《中国医学论坛报》·医事法学院每月都将为您奉上一例真实的医患纠纷案例。将分为：案例、审判结果及各方意见、启示三个部分，连续三天发布。“理不辨不明、事不鉴不清”，您可以针对每期病例模拟诊治，各抒己见。同时，我们会请广东省医学会医事法学分会宋儒亮主任分析案例所带来的启示。敬请







































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