推荐右美托咪定在小儿麻醉中的应用

本文作者为医院麻醉科李京生和王天龙，本文已发表在《麻醉学大查房》年第5期上。

右美托咪定是α2肾上腺素能受体激动剂美托咪定的右旋异构体，与美托咪定相比，其对中枢α2肾上腺素能受体的选择性更强，半衰期短，临床上用于重症监护治疗期间使用呼吸机患者的镇静。右美托咪定作为高特异性和选择性的α2受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活性和器官保护的作用。其在儿童麻醉中的应用，包括术前用药、镇痛、防止术后谵妄、危重患儿的麻醉、术中唤醒麻醉、神经保护等。本篇综述介绍右美托咪定在小儿麻醉中应用的最新进展。

近年来，国内外对右美托咪定在小儿麻醉中应用的研究不断增加，其主要用于镇静和辅助麻醉，许多研究证明应用右美托咪定对小儿麻醉具有良好效果，并已被广泛用于小儿患者的麻醉。

右美托咪定是高特异性和选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗焦虑作用。α2肾上腺素能受体分为α2Α、α2B和α2C3种亚型，α2Α介导镇痛和抗交感作用。右美托咪定呈高脂溶性，起效时间约为15min，其快速分布半衰期大约为6min，清除半衰期大约为2h[1]，小儿清除半衰期大约为2.4h[2]，清除率和半衰期的个体变异较小，药代动力学的年龄变异小，且无性别差异。右美托咪定与广泛分布于中枢与周围神经系统及其他器官组织的α受体结合而发挥作用。右美托咪定产生的镇静状态类似于自然第2阶段非快速动眼睡眠。其作用效果呈剂量依赖性，低剂量时，产生镇静作用，患者可被唤醒并合作；大剂量时，产生深度镇静或全身麻醉的作用[3]。右美托咪定对呼吸影响较小[4]，因此与γ-氨基丁酸受体激动剂如丙泊酚、苯二氮类药物相比，对患者更安全有利。

麻醉中应用

术前用药

右美托咪定作为术前用药，通过作用于蓝斑核内的α2Α受体而产生镇静、催眠、抗焦虑作用，可有效缓解心理应激。Tarrtonen等[5]报道，术前肌注右美托咪定2.5μg/kg，镇静及抗焦虑效果与0.08mg/kg咪达唑仑的效果相当，可起到镇静、抗焦虑、减少术中麻醉药用量、减轻气管插管反应等作用。对于存在神经行为障碍的儿童和极端焦虑的小儿，可通过口服和滴鼻的非创伤性途径使用右美托咪定[6]。Anttila等[7]表明，口服右美托咪定的生物利用度约为15%，当通过黏膜给药时，生物利用度在80％以上。经鼻给予右美托咪定，易被小儿接受，但对于小儿经黏膜吸收该药的最佳剂量和时间还在研究中。Yuen等[8]报道例儿童术前经鼻给予右美托咪定1μg/kg，62%的患儿获得满意镇静效果，镇静起效的中位时间为25min，镇静持续时间为85min，该试验表明，经鼻给予右美托咪定应在术前至少30min给药。Yuen等[9]还对96例2~12岁之间的儿童进行观察，发现口服咪达唑仑0.5mg/kg、经鼻给予右美托咪定0.5μg/kg、1μg/kg，镇静满意的百分比分别为：21.9%、59.4%、75%。高燕春等[10]观察了60例1~4岁接受疝气手术的小儿，在诱导前30min经鼻给予右美托咪定，结果显示，安慰剂组、给予0.5μg/kg右美托咪定组、给予1μg/kg右美托咪定组的镇静满意率分别为10%、15%、45%，且给予右美托咪定的两组患儿收缩压、心率有所降低。

镇痛

右美托咪定具有镇痛效应，其镇痛机制包括：①直接作用于外周神经，对C纤维和Aα纤维产生剂量依赖性抑制；②脊髓水平，作用于脊髓突触前膜和后膜上的α2受体，抑制肾上腺素的释放，使细胞超极化，抑制疼痛信号向大脑传递，并增加脊髓中间神经元释放乙酰胆碱，使一氧化氮释放、合成增多，参与镇痛调节；③脊髓上水平，作用于蓝斑部位的α2受体，抑制突触前膜P物质释放和其他伤害性肽类的释放，抑制脊髓后角伤害性刺激的传递[11]。右美托咪定的镇痛效果尚存争议。个体差异可能与人类α2Α和α2C肾上腺素能受体的基因变化有关[12]。研究表明右美托咪定表现出剂量依赖性镇痛作用[3]，有轻到中度的镇痛效果[13]。单次注射0.25μg/kg、0.5μg/kg或1.0μg/kg右美托咪定所产生的镇痛作用与2.0μg/kg芬太尼的镇痛作用相当[14]。宋斌等[15]观察48例小儿尿道下裂修补术发现，应用右美托咪定组术后需要使用吗啡的例数和吗啡用量、疼痛评分显著降低。Unlugenc等[16]发现，在腹部手术中，麻醉诱导前10min给予单剂量右美托咪定1μg/kg，可以显著减少术后24h吗啡的使用量。类似的研究结果显示，术中辅助使用右美托咪定0.5μg·kg-1·h-1静脉输注，可以减少术后第一个24h阿片类药物的需求[17]。有报道显示，加用0.5μg/kg的右美托咪定能提高利多卡因的局部麻醉作用，并能提高术中的镇痛效果。右美托咪定2μg/kg与0.25%布比卡因1mL/kg联合在骶管中使用，可以延长术后镇痛的时间（16h），减少术后镇痛药物使用需求[18]。因此，对于经历重大手术的儿童，右美托咪定可作为多模式镇痛中的一种药物。

防止术后谵妄、躁动和寒战

小儿全麻后出现谵妄或躁动是一种常见现象，原因包括年龄、心理、环境、麻醉药物和麻醉方法、术后疼痛、低氧血症等。麻醉后躁动可引起各种管道脱落、出血增加、伤口裂开、骨折等危及患儿生命安全，因此应尽可能减少躁动的发生。多项研究已证明右美托咪定有降低谵妄和躁动发生率的作用。GulerG等[19,20]发现应用0.3~1.0μg/kg右美托咪定能有效抑制七氟烷麻醉后小儿苏醒期躁动，且心率、血压、呼吸及脉搏血氧饱和度无显著变化，谵妄和躁动的发生率可减少3~10倍。马孝武等[21]在术前静脉给予60例2~3岁小儿右美托咪定0.5μg/kg，发现术后躁动发生率由43%降至17%。Saadawy等[18]通过骶管给予右美托咪定1μg/kg，使术后谵妄的发生率从27%降至7%。这些患儿返回病房后处于睡眠状态，但无呼吸抑制，易于唤醒，从全身麻醉中平稳恢复。右美托咪定也可降低术后寒战发生率，血浆靶浓度0.4ng/mL的右美托咪定可使寒战阈值降低2℃[22]。Blaine等[23]报道，对于24例术后寒战的患儿，静脉滴注右美托咪定0.5μg/kg，5min后患儿的寒战得到明显改善。

危重患儿的应用

小儿心脏或呼吸系统的储备功能差，而右美托咪定对呼吸、循环系统影响小，安全性高，适用于危重、心血管或呼吸状态处在代偿边缘的患儿。Mukhtar等[24]、凌云志等[25]研究了右美托咪定在小儿心脏手术中的应用，均发现右美托咪定减弱了心脏手术中的血流动力学效应：心率减慢、平均动脉压降低；同时减少了神经内分泌反应：皮质醇和儿茶酚胺类激素水平降低、血糖降低，有利于心脏病患儿。右美托咪定联合氯胺酮作为镇静剂使用，可在镇静下维持自主呼吸，避免对危重婴儿实施气管插管和正压通气。右美托咪定联合氯胺酮使用对于儿童有很多优势，包括呼吸道分泌少，无咳嗽、呼吸暂停和氧饱和度降低。右美托咪定可以减弱氯胺酮的拟交感作用和其导致的心动过速，并降低氯胺酮引起术后谵妄的发生率。氯胺酮具有拟交感作用、镇痛作用及遗忘特性。有2例报道指出，右美托咪定联合氯胺酮分别成功用于3例患病毒性急性支气管炎和先天性心脏病的婴儿、6例患复杂发绀型心脏病婴幼儿的麻醉[26，27]。然而关于在小儿患者中的使用剂量及药物间协同作用，需要进行更多的研究。

减少术中麻醉药用量

术中唤醒

器官保护作用

神经系统保护作用

其他作用

结论

（此处内容略，具体请见全文）

（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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