神经内镜在脑室病变中的临床应用

　　神经内窥镜手术符合现代微创的理论，已为更多的神经外科医生所接受。现将我科自年6月～年6月以来应用神经内镜对脑室病变的手术治疗共39例报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1病例资料

　　39例病例，其中男22例,女17例。年龄12～55岁。病理性质：脑室内各类囊肿11例，透明膈囊肿4例，阻塞性脑积水10例(其中4例合并脑室内囊肿)，实质性肿瘤18例，其中星形细胞瘤6例，室管膜瘤6例，颅咽管瘤3例，转移瘤1例，室管膜下巨细胞星形细胞瘤1例，原发性恶性淋巴瘤1例。实质性肿瘤中，位于三脑室前部者5例，位于三脑室中部者3例。临床表现：主要以头痛，头晕，恶心和呕吐就诊，据部位不同有偏瘫，视力下降，癫痫发作等。

　　1.2治疗方法

　　手术分为两类，一为单纯内镜手术(en)，这主要是行三脑室造瘘和脑室囊肿及透明膈囊肿穿通术，部分行囊肿壁剥脱术;一类为内窥镜辅助下行显微神经外科手术(eam)，对脑室内实质性肿瘤采用此法。

　　据肿瘤在脑室的位置，实质性肿瘤分别行径额中回入路和径胼胝体前入路先行肿瘤切除，在死角处置入观察镜观察有无残余的肿瘤或周围的组织，便于保护重要组织和尽量做到全切，手术结束时观察脑室内的微小出血点。并据颅压高低决定是否作去骨瓣减压术。单纯内镜手术行三脑室底造瘘一般取右侧于瞳孔位置的矢状线与冠状线相交处的前方1.0cm(当右侧脑室小左侧大时取左侧入路)处作一长约3.0cm头皮直线或小弧形切口，颅骨钻孔8.0～10.0mm大小，按脑室穿刺的方法处理硬膜，穿刺后置入脑室镜。

　　对脑室内囊肿和透明膈囊肿，头皮切开据ct或mri所示囊肿部位适当变换头皮切口位置，穿刺进入脑室后，找到囊肿，用双极电凝造瘘与脑室穿通，便于内引流，对部分窄蒂的囊肿且易于剥离者，行部分囊壁剥离。

　　2结果

　　本组18例实质性肿瘤全切除16例,次全切除2例。所有病例术后均行放射治疗,1例原发性恶性淋巴瘤辅以化学疗法，4例术前轻偏瘫术后仍有轻偏瘫,高热2例,均经对症治疗后好转;其余病例症状较术前明显改善。术后5个月复查ct或mri共15例,肿瘤少量残留2例,并行立体定向伽玛刀治疗，其余未见肿瘤残留。脑室内囊肿及透明隔囊肿全部内引流成功，10例脑积水患者三脑室底造瘘9例效果满意，这些患者术后颅高压症状明显好转，并于术后3天，1月，半年复查ct，结果显示，脑室明显缩小，部分可见三脑室造瘘口或囊肿与脑室瘘口，1例三脑室造瘘口闭塞，后行脑室腹腔分流术。

　　3讨论

　　脑室系统是开展内窥镜手术最好的部位，它有天然的操作空间和水介质。内窥镜三类手术即en、ean、ecn在脑室手术中都可以应用[1]。而且，内窥镜手术符合现代微创手术的观念，熟练操作后简便，损失小，病人恢复快，费用少。我科现阶段只开展了单纯内窥镜手术(en)和内窥镜辅助手术(ean)。

　　3.1内窥镜手术的应用范围

　　首次脑室内窥镜手术是由芝加哥的泌尿外科医师lespinasse于年完成[2]，当时只是进行了脑积水患儿脉络丛电凝术，后经过漫长的发展，到20世纪70年代，才有真正意义上的神经内窥镜的临床应用。在脑室系统，对阻塞性脑积水可行三脑室底造瘘术，对交通性脑积水可以行脉络丛电凝术;透明膈囊肿和脑室内的各类囊肿是脑神镜最好的适应征;脑室内囊变性肿瘤如囊变性颅咽管瘤和胶样囊肿及窄蒂的实质性肿瘤如脉络丛乳头状瘤、小的室管膜瘤和脑膜瘤等都可以完全行单纯内窥镜下手术;对有些部位的肿瘤如松果体区肿瘤和丘脑区肿瘤突入脑室的可以在内窥镜下行活检术。而在内窥镜控制或辅助下借助显微镜基本可以对脑室内所有肿瘤行手术治疗。现在内窥镜在颅脑手术中的应用不但局限于脑室系统，对颅内其他部位的囊性病变、实质性肿瘤都可以在内窥镜下完成手术或辅助完成手术，如胆脂瘤、垂体瘤等。现在开展的锁孔手术甚至可以在内窥镜下完成对动脉瘤的夹闭术[3]。也有对颅内血肿在内镜下行清除术的报道[4]。本组39例，囊性病变和脑积水病变全部在单纯内镜下完成，4例脑室内囊肿并脑积水，其中3例行囊肿穿通术和三脑室底造瘘，1例右侧脑室囊肿阻塞室间孔，且囊壁与脑室易于分离，蒂窄，在剥离囊壁后通过扩大的室间孔顺利的行三脑室底造瘘。对18例实质性肿瘤常规开颅在脑室镜辅助下基本达到全切。

　　3.2内窥镜下手术特点

　　首先，应了解脑室镜的组成，达到熟练操作，以节省手术时间和术中不必要的操作减少对脑组织的损伤。脑室镜一般由以下几部分组成：①光源系统;②操作鞘;③内镜系统，包括硬性内镜和软性内镜，硬性内镜还分别有0°、30°、75°等之分;另外，还有电凝系统和冲水装置。

　　其次，应用神经内窥镜手术与单纯显微神经外科明显不同。应全面了解内窥镜下的解剖特征，最好能在尸头上模拟内镜手术的过程，达到对内镜下解剖的熟悉。对单纯内镜下脑室手术，进入侧脑室后，要能根据侧脑室脉络丛、隔静脉和丘文静脉组成的“y”行结构来辨认室间孔。

　　3.3术后处理

　　较常见的有发热、硬膜下积液、脑室出血、颅内感染和肿瘤脱落等。尚有文献报道因垂体柄损伤而致尿崩，脑脊液引流过快脑膜撕裂致硬脑膜外血肿，脑室底损伤致一过性智能障碍[5]。本组以术后并发发热较常见，可能是脑室壁刺激、三脑室前下方摆动、血性脑脊液、积气、少数可因脑室感染引起。应通过精细操作，妥善止血和彻底冲洗，灌液排气，彻底可靠的器械灭菌和术中严格的无菌操作等措施来减少这一并发症。

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