重型颅脑损伤救治观点

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GCS评分的应用

GCS是评估意识障碍程度的可靠工具（Teasdale和Jennett）；

GCS评分必须进行规范的评估和记录；

必须记录每一项的评分（睁眼、言语、运动）

GSC总分（3-15）对患者的轻重分类及预后评价意义重大。

轻型脑外伤≥13分，中型脑外伤9-12分，重型脑外伤≤8分。

维持内环境稳定

目标导向治疗

ICP监测

ICP监测很重要，但不能替代神经系统查体和影像学检查

对昏迷（GCS评分≤8分）或最初CT影像提示存在结构性脑损伤的患者推荐行ICP监测。

对于昏迷患者，但无结构性脑损伤的证据，或早期CT影像未提示高颅压（基底池受压或消失），通常不推荐ICP监测；若病情无进展，患者可复查CT予以观察，而不需行ICP监测。

对GCS评分＞8分，存在结构性脑损伤且病情进展风险很高（存在大面积/多发脑挫伤，凝血功能障碍）的患者，推荐进行ICP监测。

对因颅外损伤需行急诊手术、机械通气；CT扫描证实或临床表现提示病情持续进展的患者推荐进行ICP监测。

ICP监测的优选方法为脑室外引流（EVD），因其既可以用于诊断（测量ICP），又可以用于治疗（引流CSF）。

ICP升高提示预后不良。

颅内压增高处理

颅内压仅仅是个压力指标，并不能确定颅内压升高的具体机制。其它的神经监测及大脑自动调节功能的评估可能有助于个体化治疗；

推荐采用“三层”颅内压（ICP）管理方法，利用多方面的治疗措施来应对不同的机制。层级越高则治疗强度越大，带来的并发症越多；

如果在同一级（层）中，未能有效控制ICP/CPP，应该及时迅速进入到下一级（层）的治疗方案；

反复的CT复查及神经系统检查以排除迟发性损伤并进一步指导治疗。

第一阶梯

床头抬高30度（可改善脑静脉回流）；

气管插管患者给予短效的镇静镇痛药物（异丙酚、芬太尼、咪达唑仑）；

脑室外引流管只能间断性开放，并不推荐持续性脑室外引流，因为当引流处于开放状态，并不能反应实际的颅内压；

有必要反复得进行CT检查和神经系统检查，用以排除挫伤血肿的进展和指导治疗。

如果经过上述处理，ICP持续≥20-25mmHg则进入第二阶梯

第二阶梯

有脑实质颅内压监测的患者，应考虑行脑室外引流术，间断性进行脑脊液引流。

ICP升高的情况下，可间断性给予高渗性治疗（甘露醇、高渗盐等），不得作为常规治疗长期使用。

甘露醇应给予间断快速输注（0.25-1g/kg），输注甘露醇进行渗透性利尿时需要特别注意低容量的发生；需要监测血清钠离子浓度和渗透压（每6h），如果血浆渗透压大于mOsm/L，则需要停止输注甘露醇；在有明确低血容量证据的情况下，停止使用甘露醇。

3%的高渗性盐水应给予间断快速输注（3%的高渗性盐水0.5h输入ml）；需要监测血清钠离子浓度和渗透压（每6h），当血清钠离子浓度＞mEq/L需要停用。

需要评价脑血流自动调节功能，如果丧失自动调节功能，则应该降低脑灌注压（CPP）（不低于50mmHg）以降低ICP。其他的神经监测技术如PbtO2、SjvO2、CBF可以帮助确定最佳的CPP。

在无脑缺氧的前提下，将PaCO2维持在30~35mmHg，其他的神经监测技术（比如，PbtO2，SjvO2，CBF）可以帮助确定最佳的PaCO2。

重复的CT检查和神经系统的体格检查是必要的，用以排除挫伤血肿的进展和指导治疗。

当以上所有措施仍然无法降低ICP并恢复CPP时，可以采用试验性治疗：静推肌松药，如有效，则应该给予持续输注肌松药（第三阶梯）。

如果ICP持续≥20-25mmHg则进入第三阶梯。

第三阶梯

在第一层和第二层治疗方案无效或或者因药物并发症的存在而无法采用时，可行单侧去骨瓣减压术或双侧去骨瓣减压术。

如果通过快速推注肌松药试验有效，则可持续输注肌松药。肌松的同时必须给予镇静。

对积极治疗无效的恶性颅内高压的患者，可以给予麻醉剂量的巴比妥或异丙酚诱导昏迷，但是此治疗必须先给试验性治疗，只有那些给药后颅内压下降的“有反应者”，方可持续使用巴比妥或异丙酚。持续EEG监测可用于调整输注剂量，以达到脑电爆发抑制状态。

低温治疗（＜36℃）目前不推荐作为TBI起始治疗方案，但在合理使用第三层的ICP控制方案的努力失败后，低温治疗可以作为后备的“挽救性”的治疗方案。

高级脑监测

脑血流量和脑氧的进阶监测技术包括：经颅多普勒TCD/双功能超声、颈静脉球氧含量差AVDO2和局部组织氧测量。

颈静脉球监测AVDO2，作为患者治疗决策的信息源，可降低死亡率并且改善损伤后3个月和6个月的患者预后。

高级脑监测阈值

重型TBI的治疗目标是在脑创伤后脑肿胀和其他异常生理过程中，使向脑组织输注营养得到充分保证。为了达到可能的最大程度，监测脑代谢物是唯一肯定的方法，可以提示氧化代谢需求是否得到满足。

避免颈静脉饱和度＜50%可能是减少死亡率和改善结局的阈值。

脑灌注阈值

CPP是指平均动脉压与ICP的差值，只有知道ICP才能计算CPP，这也是决定是否放置ICP监测时需要考虑的因素。

为了增加存活率和改善结局，推荐的CPP目标值介于60-70mmHg之间。60或70mmHg是否为脑灌注压最佳极小阈值尚不清楚，可能取决于患者的自身调节功能。

避免使用液体疗法和升压药维持CPP＞70mmHg的激进做法，这可能会增加成人呼吸衰竭的风险。

手术治疗

创伤性血肿必须在神经功能恶化之前清除，不论初始GCS评分的多少；

开颅手术的目的是达到充分减压；

若血肿被确定为昏迷的原因，脑外伤患者到急诊后应立即手术；

去骨瓣减压术可以有效控制颅内压，但在改善预后方面存在不确定性。

去骨瓣减压

对弥散性重型TBI患者（无实性占位），及1小时内ICP升高超过20mmHg持续15分钟、且对一线治疗无效患者，不推荐使用双额DC改善预后。但是，该术式已证实可降低ICP并缩短ICU住院天数。

为降低重型TBI患者死亡率、改进神经功能预后，较之小额颞顶减压，推荐使用大额颞顶减压（不小于12×15cm或直径15cm）

手术原则

宁早勿晚、宁低勿高、宁大勿小

止血清创、闭合开放伤口、清除颅内血肿、解除急性脑受压、降低颅内压

颅骨修补的时机？脑积水治疗的先后顺序？

感染后怎么对待脑积水和颅骨修补

营养

一旦患者血液流动稳定，营养支持应尽早开始，理想的情况是在受伤的24-48小时之内开始；

患者情况允许时，建议首选肠内营养；

首选幽门后喂养方法，因为这种喂养方式可以降低肺炎发生率；

应在损伤后7天内建立全热卡的营养支持。

营养启动时机？

热量提供的最佳途径是？（肠内/肠外/两者同时）

需要提供给患者多少热量以达到最佳恢复目的？

营养支持除了需要三大物质还需要什么？

胰岛素在控制危重患者血糖方面起到什么作用？

气管切开

如脑外伤患者持续意识不清，就应当考虑气管切开，有利于减少机械通气时间，并减少肺部感染及呼吸机相关性肺损伤的风险；

气管切开的相对禁忌症：颅内高压、血流动力学不稳定、严重的呼吸衰竭；所有的颅脑外伤患者，若预期短期不能获得意识改善，应在伤后8天内尽早行气管切开术

超早期气管切开

合并伤处理

对于颅内高压尚未控制的患者，应当考虑尽可能延迟其它部位非颅脑手术；

对于需要骨科手术的脑外伤患者，至少要在颅内压稳定后24～48小时进行；

应避免腹腔镜手术；

全麻过程中应密切监测各项生命体征数据避免高ICP、低血压、缺氧及高、低碳酸血症；

重型颅脑外伤首选静脉全麻；

高颅压患者应避免局麻。

预防静脉血栓

脑外伤患者是静脉血栓（VTE）高危人群，比例高达20-30%；

大多数TBI患者应在72小时后考虑静脉血栓栓塞预防，对颅内出血风险低并且多次复查CT提示颅内情况稳定的患者实施早期药物血栓预防（72小时）似乎是安全的；

因进展性颅内出血而不能行药物预防的高危患者，或者那些脑外伤合并下肢长管骨骨折或骨盆骨折的患者，应考虑预防性放置下腔静脉（IVC）滤器。

感染预防:肺部/颅内/泌尿系/导管

重型颅脑损伤因必要的机械通气预防气道梗阻、误吸和相对缺氧，以及有创监测，会增加患者的感染易感性

总体获益大于该操作并发症时，推荐早期气管切开可减少机械通气天数。

不推荐使用碘伏口腔护理以减少呼吸机相关肺炎，并且它可增加ARDS的发生。

放置脑室外引流管时抗菌浸渍的导管被认为可预防导管相关感染。

癫痫预防

不推荐使用苯妥英或丙戊酸预防后期外伤后癫痫(PTS)。

当预期效果优于相关并发症风险时，推荐苯妥英用于降低早期PTS癫痫发病率（伤后7天内）。但是，早期PTS与不良预后无关。

就预防早期PTS的效果及药物毒性而言，较之苯妥英，当前尚无充分证据推荐使用左乙拉西坦。

镇痛/镇静剂的使用

隆德概念强调以调节脑容量为目标，增加经毛细血管的水吸收，改善损伤脑组织微循环，进而达到控制颅内高压的治疗方法。能显著降低病死率。

没有监护，医护人员不敢使用镇静剂；

给躁动病人进行手脚捆绑，不仅可导致ICP增高，更让清醒病人的自尊心受伤害、家属心里不舒服；

新型镇静剂的出现（米唑安定），半衰期短，安全性高；

化学性约束是目前NSICU的趋势

老人

既往的认知功能、听力或视力障碍可使存在颅脑创伤的老年患者的神经病学评估复杂化，从患者家属或护理人员处获得患者受伤之前的信息非常重要；

抗凝剂药及抗血小板药物可加剧颅脑创伤的严重性，拮抗这些药物的药效（如果可行的话），是一个重要的早期管理的目标；

高龄与脑创伤后更高的死亡率、更差的预后相关，然而，单纯的年龄因素，不应被当做影响治疗决策的合理原因。

儿童

小儿颅脑创伤救治方案应必须结合适应其年龄的生理学特点

建议建立一套完整的儿童TBI救治流程。院前和院内的的任何环节都需要预防缺氧和低血压，因为不同年龄的儿童有不同的血压及机械通气参数，所以按照年龄来设定参数非常重要。

不同年龄在血压方面的生理数据不同，颅内高压的分层管理及手术管理策略同样适用于儿童。

作者：南总神外梁軍潮

编辑：Liberal

图片：源自网络

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