6月余治疗无效的脑外伤开颅术区皮瓣下张力

6月余治疗无效的脑外伤开颅术区皮瓣下张力积液最终被脑脊液科治愈

(UsingofCSFneurosurgicaltechniquescured1caseofACSFcollectionexpandingpersistentlyunderscalpflapwithafailedtreatmentformorethan6months)

患者于年11月29日，因电动车祸引起头部受伤和昏迷，急诊就诊于当地的医院。在头颅CT检查显示左颞硬膜外血肿和脑挫裂伤（intracranialextraduralhematomaandcerebralcontusions）后（图1），给以急诊开颅血肿清除去骨瓣减压术(aemergentdepressivecraniectomyforevacuationofintracranialhematoma)。

图1:年11月29日脑CT：左颞硬膜外血肿和脑挫裂伤

术后一个月内，神志逐渐转清，曾分别在年11月30日（图2），年12月1日（图3），年12月3日（图4），年12月6日（图5）例行常规复查脑CT，显示脑内结构逐渐恢复经过(agradualrecoveryofcerebralstructures)。

图2:年11月30日脑CT：开颅术后状态

图3:年12月1日脑CT：开颅术后状态

图4:年12月3日脑CT：开颅术后状态

图5:年12月6日脑CT：开颅术后状态

但是在术后第11天，即在年12月10日，发现患者出现了脑脊液鼻漏(CSFrhinorrhea)的表现，当天和次日分别进行了脑CT和脑核磁的检查，均显示开颅侧头皮瓣下开始出现了硬脑膜下积液（图6）。

图6:年12月10日脑CT：出现脑脊液鼻漏

图7:年12月11日脑CT：开颅侧头皮瓣下硬脑膜下积液

对脑脊液进行保守或观察治疗18天之后，即术后1个月时（年12月29日），因为脑脊液鼻漏仍无“自愈”且还出现的开颅瓣皮下积液(aCSFcollectionunderhissurgicalscalpflap)加重的表现，再次复查脑CT，显示开始出现脑室扩大和积液加重(enlargementofventriclesandamoreCSFcollection)的现象（图8）。（注：在脑CT检查之后，可能给以了“腰大池引流治疗脑脊液漏(atreatmentofCSFfistulabyacontinuouslumbarCSFdrainage)”的措施？）

图8:年12月29日脑CT：脑室有所扩大和脑外积液

此时医生认为有治疗困难，所以在建议下，于次日即年12月30日，患者转至当地省会的郑州市，医院神经外科以求更好治疗。在住院当天进行了脑CT检查，发现了脑室扩大和颅内积气(pneumocephalus)的表现（图9）（注：腰大池引流引起的颅内积气？pneumocephaluscausedbythelumbarCSFdrainage?）。次日即年12月30日再次复查脑核磁：显示脑脊液漏可能起自于前颅第中央区(fistulaincentralareaoffrontalcranialbase)（图10）

图9:年12月30日脑CT：脑室扩大减小但颅内积气

图10:年12月31日脑核磁：前颅底颅内外沟通？

（继续给以腰大池引流的脑脊液漏？）住院治疗16天时，即在年1月16日再次检查脑CT，却发现颅内积气反而加重了（图11）。因此医生认为，应该进行开颅脑脊液漏修补术(asurguicalrepairofCSFrhinorrhea)了。

图11:年1月16日脑CT：颅内积气加重

在脑CT之后第二天即在年1月16日，患者经历了开颅的脑脊液漏修补术。在修补术后第5天时，即在年1月23日，又即住此院治疗1个月时，进行了脑CT复查，结果显示颅内积气显著减少但皮下积液有所增多(aslightmoreCSFcollection)（图12）；说明了脑脊液漏修补术的成功（注：仍然在腰大池引流下？）。

图12:年1月23日脑CT：颅内积气减少显著，但皮下积液增多

之后，在至年5月24日的4个月时间内，患者开颅术区皮瓣下积液性“大包”的治疗，一直没有得到控制，而且逐渐出现了意识变坏的表现。当时医生只能采用每个2-3天就在“大包”处，即在耳前皮肤上“戳孔放液(releaseofCSFbyasmallcutofscalpbeforeandneartheear)”降低大包张力的治疗方法，期望积液的“自己吸收（self-absorption）”。在这四个月期间，曾在年2月5日（图13）和年4月10日（图14），即分别在脑脊液漏修补术后第13天和第82天时，进行过两次脑CT检查，可以见到“大包”的“反复切开放液”经过。

图13:年2月5日脑CT：脑积水和皮下积液

图14:年4月10日脑CT：脑积水和皮下积液均减小（皮肤切开放液？）

患者家属，面对5个多月内如此多次“戳口放液”仍无效的状况，感到了医生的无奈。患者家属在多方打听并确实情况下，于年5月24日转住李小勇脑积水脑脊液病中心。至此，医院共治疗了5个月5个月另24天，即对脑脊液鼻漏修补术后开颅术区皮瓣下积液治疗了共5个月之余。

在住入李小勇脑积水脑脊液病中心的当天，即在年5月24日进行了脑CT的检查，显示出了脑积水和开颅皮瓣下严重积液的表现（图15）。入院时临床表现：夜间常有尿失禁，行走步态不稳，常答非所问或语无伦次，情绪易激动，性格明显改变。

图15:年5月24日脑CT：脑积水合并皮下严重积液

在李小勇脑积水脑脊液病中心，患者经历了脑脊液引流、颅骨修补术和脑脊液分流等治疗后，得到最终治愈。

脑脊液科讨论：

1、创伤性脑脊液科：脑脊液科，实际上是一个范围很大的专业，应该有一个创伤性脑脊液科的再亚专业。创伤性脑脊液科，可以说是脑外伤急诊治疗（包括开颅术）后最为重要的科室，医院神经外科的急诊后治疗技术已经基本被普遍掌握了，总的说医院医院的治疗水平并没有大的差异。但是创伤性脑脊液病，如头皮张力性裂开或脑脊液漏，经减压颅窗的脑膨出，创伤性脑积水，甚至脑积水分流术颅骨缺损修补术，都有脑脊液科特殊处理的必要性，目前还未被一般创伤神经外科所熟悉。本患者在脑脊液科治疗58天达到治愈，医院管理规则被认为“住院时间超标”，但是比之前至少5个多月无效治疗来讲，已经客观说明了脑脊液科存在的必要性和特殊性，应该有“以病人为中心”的脑脊液科特有“住院时间标准”。

2、脑脊液科的治疗时机：本例患者假如能及早就诊于脑脊液科，就不会有脑脊液漏修补术后5个多月的治疗无效时间。其实在脑脊液漏修补术之前的年12月10日，或在再晚些的年12月29日，都是脑脊液科介入治疗的较好时机。所以创伤性脑脊液科，在未来一定会存在并大力发展起来的，因为患者和医生都有刚性需求。

2、脑脊液漏修补术后脑积水形成和加重：以往经典的脑脊液漏治疗方法，只是考虑“漏修补”的技术，但实际上还常常需要脑脊液科特有治疗的策略。常见的修补术后脑积水的发生或加重或修补术的反复失败，都是以往经典方法的“设计缺陷”，其实都是现代脑脊液科的部分性而不是全部的技术。

3、脑积水患者的颅骨修补术，也应该属于脑脊液科的特有任务。成功的脑积水分流术后，常常发生分流后的脑内陷综合征，比国外报道的无脑脊液分流术的脑内陷综合征更加难以处理，对颅骨修补术的使用材料和技术都有脑脊液科的特殊技术要求。

赞赏

长按







































白癜风北京哪家医院好
白癜风有效治疗

转载请注明：http://www.imegc.com/njsys/10781.html