病例分享结核性脑膜炎

病例分享

医院神经内科

主持、病例分享刘步云

病例信息

患者王某，男，48岁，农民，河北省衡水市阜城县人。主因间断头痛、呕吐8天入院。

现病史：缘于入院前8天，患者在外地打工过程中，突然自觉汗出，此后出现头痛，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，不含咖啡色物质，曾出现发热，最高38.5℃,无言语障碍及肢体活动障碍,此医院，诊为“蛛网膜下腔出血”，给予药物治疗后仍间断头痛、恶心，建议给予动脉造影及介入治疗，由于症状自觉无明显好转，为进一步诊疗，坐火车回衡水治疗，并就诊于我院门诊，门诊以“蛛网膜下腔出血”收入我科。

既往史：右侧听神经瘤病史1年，行放疗。否认高血压、糖尿病、心脏病，

个人史：生于原籍，久居本地，近3周因工作于海南打工，户外工作较多。无冶游史，无吸烟饮酒嗜好。

入院查体：T37.6℃，P70次/分，R18次/分，左侧BP/95mmHg，右侧BP/mmHg。神清，言语流利，双眼球各向活动自如，无明显凝视，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，示齿口角无明显偏斜，伸舌不偏，左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧肢体肌力、肌张力正常，双侧指鼻、跟膝胫试验稳准，双侧痛觉对称，双侧腱反射对称，左侧巴氏征(-)，右侧巴氏征（-）。颈部略抵抗，克氏征（-）。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

诊为蛛网膜下腔出血，入院后给予解痉、营养脑细胞治疗。

当我看到病人时，第一印象是猪血，但总感觉右侧环池高密度太过局限，出血前后分离。小脑幕密度高，不好定，但静脉窦问题，不太支持，因为没有看到明显水肿，D二聚体不高。

因为猪血，首先要除外动脉瘤，其第一次出血死亡率30%，二次出血死亡率50%以上，所以我想做个造影看看，但由于患者经济和接受能力，同时海南CTA为阴性，我想先做个CT及CTA看看变化。

对于腰穿，和家属沟通，但在这个时候，我想到了三点，一个是中脑周围非动脉瘤猪血，二是假性蛛网膜下腔出血，三就是少见不明原因。大家觉得哪个更贴近。

下边是中脑周围猪血和假性猪血的两个知识点，鉴别困难较大:

非动脉瘤性中脑周围蛛网膜下腔出血(nonaneurysmalperimesencephalicsubarachnoidhemorrhage,NAPSAH)约占所有非动脉瘤性SAH的2/3，其概念最早由vanGiji等提出，定义为"出血中心紧邻中脑前方，伴或不伴血液向环池的基底部扩展，未完全充盈纵裂池前部，一般不向侧裂池外侧延伸，无明显脑室内积血"。NAPSAH的确切发病原因仍不清楚，主流假说认为与静脉回流异常有关，但也有其他原因所致的报道。其诊断主要依赖常规CT结合重复脑血管造影。大多数NAPSAH患者临床演变和预后良好，但少部分确诊患者可出现致死性复发性出血或残疾。

NAPSAH的确切病因尚不清楚，理论上可能与脑深静脉引流变异、穿动脉或静脉破裂、基底动脉夹层分离、毛细血管扩张症、海绵状血管畸形以及Davidoff-Schechter动脉破裂有关。其中，静脉源性理论占主导地位，认为NAPSAH主要与基底静脉(basalveinofRosenthal,BVR)本身或其中一条属支变异有关。剧烈活动，尤其是Valsalva动作可能是NAPSAH的重要诱发因素，其机制为胸腔内压增大导致颈内静脉回流受阻、颅内静脉压增高，进而导致颅内小静脉或毛细血管破裂。在一组NAPSAH患者中，37%由Valsalva动作诱发。

主要表现:

NAPSAH患者临床症状通常较动脉瘤性SAH轻微，预后较好。主要表现为突发剧烈头痛、脑膜刺激征阳性、畏光、呕吐等，持续剧烈头痛比较罕见。据报道，NAPSAH患者住院期间病死率约为0.7%，而动脉瘤性SAH常表现为较严重的神经功能缺损，其住院期间病死率高达15%～20%。NAPSAH发生脑血管痉挛(cerebralvasospasm,CVS)和后期脑积水的风险较低，复发出血的可能性几乎为零。绝大多数NAPSAH患者在出院时可获得良好的临床预后，能生活自理。不过，与动脉瘤性SAH和脑血管造影阴性的非NAPSAH患者相比，NAPSAH患者发生轻度认知损害的可能性更大。少数NAPSAH患者可出现嗅觉障碍，可能与嗅神经周围血液刺激有关。单侧动眼神经麻痹也可能是NAPSAH的首发临床表现。

下边，我们再看看假性蛛网膜下腔出血的内容：

当蛛网膜下腔出血（SAH）具备典型的临床症状、体征，并得到影像学检查证实后，临床诊断并不困难。观察发现，在SAH发病24小时内，CT扫描95%-98%的患者于脑池、脑沟及蛛网膜下间隙呈现高密度。无疑，CT诊断SAH高敏感度、无创的首要手段。然而，在缺少明确病史，且CT影像貌似SAH的特殊情况下，极易误诊。这种CT平扫显示出脑蛛网膜下腔呈现血性的高密度值，但实际上并无出血，其病因并非SAH的现象，即假性蛛网膜下腔出血（SAH）。

近年来不断有学者







































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