脑干肿瘤手术的麻醉



脑干分为延髓、脑桥和中脑，延髓下端平枕骨大孔，下端与脊髓相续，中部膨大为脑桥，脑干内部有诸多神经核团，上下行传导束及网状结构，均参与呼吸循环重要生命机能的调节。网状结构含有呼吸中枢、循环中枢、内脏活动中枢及内分泌活动中枢等重要功能区。一旦受损可致呼吸、循环的变化甚至长期昏迷。

　　　　　　

脑干肿瘤手术的麻醉：

　　　　

近年来，由于显微手术技术的发展，脑干肿瘤手术切除，再配合放射治疗已日渐增多，病人的生存率有了明显提高，部分病人可以完全治愈。

　　　　　　

麻醉前估计与准备：

　　　　

1、肿瘤压迫脑导水管，可产生梗阻性脑积水，病人表现头痛、呕吐、血压升高、脉搏和呼吸缓慢等，易掩盖循环血容量不足和严重脱水体征，导致麻醉用药相对过量，尤其是麻醉诱导期。

2、脑干肿瘤累及迷走和舌咽神经核，病人常有吞咽困难、饮水发呛，易造成误吸吸入性肺炎。

3、呼吸中枢功能不全，通气不足，对PaCO2敏感性降低,应警惕麻醉用药导致呼吸停止,围术期应监测呼吸功能，尽早辅助呼吸。

4、循环中枢受损表现为血压波动大、心率快及窦性心律失常。

5、麻醉前用药应遵循以下原则：小剂量;禁用麻醉性镇痛药；一般仅用阿托品0.5mg,儿童减半，积苯巴比妥钠0.2g。

　　　　　　

麻醉方法选择：

　　　　

以采用气管内插管全麻为妥。选择能降低颅内压、减少脑氧耗量、利于维持呼吸循环功能的麻醉药，常用异丙酚、依托咪酯、羟丁酸钠，应注意注射速度及剂量。硫喷妥钠明显抑制循环呼吸功能，不宜作为首选药物。

　　　　　　

麻醉处理：

　　　　

1、麻醉诱导同于后颅窝手术；

2、麻醉维持以全凭静脉麻醉为主，用0.2％利多卡因与0.4％异丙酚分别以2～3mg/(kg﹒h)与4～6mg/(kg﹒h)及1％氯胺酮1.0～1.5mg/(kg﹒h)静脉持续输入,保留自主呼吸，根据血流动力学及呼吸情况调整用药速度。既往认为氯胺酮能增高颅内压，不主张用于颅脑外科手术，但最近研究表明，阈下值的氯胺酮可使脑血流下降，对缺血后再灌注损伤具有脑保护作用，有利于术后神经功能的恢复。

3、机械通气有利于降低颅内压，减少脑水肿的发生，但要求维持PaCO2在4～5kPa（30～37mmHg）。为便于观察手术操作对脑干功能的影响，手术者要求保留自主呼吸变化，作者改变了以往机械通气方式，采用SPONT呼吸机按SIMV方式维持通气以保证氧供，维持PaCO2在6～7.33kPa(44-55mmHg)水平，保留了呼吸中枢对CO2的敏感性，通过监测SaO2、CaO2、SjVO2及CjO2，结果C（a-jV）O2下降，表明脑血流升高，脑氧耗量降低;术毕血气指标均恢复至诱导前水平。由此可见,只要动脉血氧合良好，PaCO2轻度升高，pH在7.3～7.34范围，其生理影响轻微且可逆，保留自主呼吸通气属完全可行。

4、术中必须严密监测呼吸、循环变化，做到及时发现，尽早处理。术毕搬动病人、改变体位要注意保持头部不过分转动，以免脑干移位导致呼吸骤停；为保证氧供及呼吸道通畅应保留气管插管。

　　　　　　

并发症：

　　　　

脑干肿瘤切除术后的主要问题为：呼吸变慢、变浅、甚至停止；肠胃道出血；吞咽困难。延髓肿瘤病人术后常需要气管造口插管，以保证呼吸道通畅，便于排痰，以降低肺部感染。持续SpO2监测发现低氧血症者，需机械呼吸支持。消化道出血多在术后3～5天出现，可用抗酸和保护胃粘膜药物进行预防。

吞咽困难者需防止误吸并发症

脑干系机体的生命中枢，其内有许多重要的神经核团及传导柬。脑干邻近部位的肿瘤在摘除时有可能因牵拉、电凝、超吸等各种手术刺激对脑干功能产生影响，轻度手术刺激产生的影响，及时解除，常常能恢复；而重度尤其是持续一段时间的刺激，对脑干造成的损伤常常是不可逆或致命的j。术中在麻醉平稳，循环稳定，术者取瘤操作时，如突然出现明显的血压升高可能是第V对脑神经脑室周的灰质、网状结构或传导束的核团等受手术刺激引起的；心动过缓和逸搏可能是刺激到迷走神经所致；出现低血压可能是脑桥或髓质受压；脑干多个部位受压可出现室性和室上性心律失常。

　　　　　　

体会如下：

　　　　

1、麻醉诱导应平顺，避免呛咳、屏气，气管插管操作中避免暴力托枕及头过度后仰，以防导致脑于受压而出现危险。术中维持稳定的麻醉深度，此点非常重要，以便在邻近脑干手术操作时能及时反应脑干受刺激的循环变化。

2、充分供氧，避免CO蓄积，充分做好输血准备，及时补充血容量，维持血流动力学稳定，这也便在邻近脑干手术操作时能及时准确反应脑干受刺激的循环变化。3、作好术中监护，严密观察血压、心率、心律情况，与术者密切配合，随时沟通。如取瘤操作中出现血压、心率、心律变化，及时告知术者暂停手术，一般即可恢复，不必给予心血管药物处理，以免妨碍观察进一步的不良刺激及反应。取瘤操作中出现血压、心率、心律变化，及时告知术者，这也可指导术者手术操作及手术方案的应变。

4、对评估术中出血较多的手术，实施控制性降压，减少出血，但应掌握好禁忌症及控制血压下降的程度，以免造成脑组织缺血性损害。控制性低血压要平稳，以便能及时反应脑于受刺激的循环变化。

5、术后患者咳嗽、咽喉反射恢复不佳时，应延迟拔气管导管，利于吸痰及急救。

6、术后搬动病人时动作要轻柔，避免剧烈活动患者的头颈，否则有导致脑干移位，造成呼吸心跳骤停的危险。

7、因呼吸改变反映脑干功能早于心血管变化]，故应进一步完善术中保留自主呼吸监测呼吸指标。

由于脑干功能引起呼吸改变早于心血管改变，下列情况建议保留自主呼吸：

1、脑干自身肿瘤，术前已有呼吸改变者。

2、脑干外肿瘤较大已明显压迫脑干者。

3、术前检查明确肿瘤来源于第四脑室底部者。

4、全身情况差、年老体弱者。

对保留自主呼吸病人要保证维持正常的通气功能

术中心率及心律改变排除其它原因外，术中一般变化均为脑干牵拉引起，提醒外科医生停止牵拉后即可恢复，不需用药，以免产生不良作用。

术前纠正水、电解质紊乱

由于术前颅内压增高，呕吐及进食减少，加上脱水治疗，术前即可出现水、电解质平衡紊乱，麻醉诱导极易产生不良反应。麻醉前应适当补充液体，以平衡液、胶体及代血浆为主。首选平衡液，按10ml/kg?h速度输入，保持尿量在2ml/kg?h，维持较好的循环容量。

术中出血

后颅窝肿瘤出血多数较多，术前应做好输血准备，或可考虑血液稀释。

术后拔管

除个别呼吸恢复完全的病人，一般保留气管导管，但要及早恢复自主呼吸，以观察手术对神经中枢的影响，不主张术后早期拔管。

术后处理

术后应注意保持头部稳定，适当镇静加强护理，防止并发肺部感染。维持呼吸循环功能稳定是术后早期的主要任务。

梁庆伟，解放军医院

（来源：医院医学科普）









































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