魏俊吉重症脑血管病的血压管理及影响因素

年月11月18-20日中国神经病学论坛在上海顺利召开，此次大医院神经外科魏俊吉教授做了题为“重症脑血管病的血压管理及影响因素”的精彩讲题。

高血压是脑卒中的危险因素，SBP和DBP均与卒中的危险性呈持续正相关。DBP降低5mmHg,可使卒中的危险性降低35-40%。随着年龄增长，卒中发生率急剧升高。血压水平与脑出血和脑梗死密切相关，但与脑出血的相关更明显。那么脑血管病患者的血压该如何管理呢？

1.INTERACT2研究（急性脑出血患者的快速降压治疗）显示：

早期强化降压治疗有关安全性和有效性的证据:

安全性：不增加死亡或损害

有效性：主要临床终点90天时的死亡或严重残疾(mRS3-6)无统计学差别，但次要终点分析提示生存者的躯体功能恢复和健康相关生活质量都得到改善

面对不同的患者和疾病特征，治疗效果无异质性

2.自发性脑出血管理指南：美国心脏病协会/美国卒中协会对医疗专业人员的指南年推荐：

BP：

对于收缩压为-mmHg且无急性降压禁忌症的ICH患者，快速降低收缩压至mmHg是安全的（Ⅰ级推荐；A级证据）并且能有效改善功能转归（Ⅱa级推荐；B级证据）。

对于收缩压mmHg的ICH患者，考虑在密切监测血压的情况下采用持续静脉滴注进行强化降压治疗可能是合理的（Ⅱb级推荐；C级证据）

ICP监测和治疗

脑室引流治疗脑积水是合理的，尤其是在意识水平降低的患者中（Ⅱa级推荐；B级证据）。（较上一版指南有修订）

GCS评分≤8分、有小脑幕切迹疝临床证据或伴有严重IVH或脑积水的ICH患者可考虑ICP监测和治疗。根据脑血管自动调节功能将CPP维持在50-70mmHg可能是合理的（Ⅱb级推荐；C级证据）。（同上一版指南）

ICH复发的预防

所有ICH患者均应控制血压（Ⅰ级推荐；A级证据）。（较上一版指南有修订）控制血压的措施应该在ICH发病后立即开始（Ⅰ级推荐；A级证据）。（新增推荐）长期血压控制目标值为/80mmHg是合理的（Ⅱa级推荐；B级证据）。（新增推荐）

3.中国脑出血诊疗指导规范

控制血压：急性脑出血患者常伴有明显血压升高，血压升高的幅度通常超过缺血性脑卒中患者，这增加了ICH患者残疾、死亡等风险；

目前研究显示将收缩压控制在mmHg以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良反应事件，但对3个月的病死率和致残率没有明显改善；

脑出血早期以及血肿清除术后应立即使用药物迅速控制血压，但也要避免长期严重高血压患者血压下降过快、过低可能产生的脑血流量下降；

如因Cushing反应或中枢性原因引起的异常血压升高，则要针对病因进行治疗，不宜单纯盲目降压。

基于以上的研究和指南推荐我们应该考虑一下下面这几个问题：

1.重症脑血管病的血压管理目标

防止高血压及其继发性再出血

防止各种原因导致的低血压及其继发的脑缺血

防止高灌注后及缺血后的颅内压升高

2.影响重症脑血管病血压的因素

基础血压水平

颅内出血或者脑梗死后继发颅内压升高的代偿调节

意识障碍患者的烦躁、气管插管的刺激

心脏泵功能

循环血容量

外周血管的张力调节功能

应急状态

3.脑压还是血压？个体化原则

是否了解基础血压

脑血管条件：斑块？狭窄？

镇静镇痛是否充分

保持泵功能的正常运转

保持正常的血容量

下丘脑内分泌功能及外周血管的张力的维持

体位

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