和缓独家故事丨为一位青年高危脑出血患者

概述

gaishu

青年女性，急性起病，突发脑出血，出血量较大，破入脑室，造成一侧侧脑室、第三、第四脑室积血。查体昏迷状态，双侧瞳孔不等大，提示脑疝倾向。实验室检查凝血功能异常，血象高，电解紊乱，提示患者处于脑出血后应激状态，合并肺部感染。为使患者得到更好的治疗，我们推荐患者通过和缓名医平台，医院著名专家远程会诊咨询。

按照专家建议治疗后，患者四脑室积血情况明显改善，侧脑室血肿减小，双侧瞳孔恢复等大，脑疝倾向消失。患者本身病情较重，专家建议下一步应治疗肺部感染及电解质紊乱，长期观察。

年9月17日夜班时间，救护车送来一位意识迷糊的青年女性，据家人交待患者约3小时前突然头晕恶心呕吐，不能站立，继之意识不清。

头颅CT检查：

患者右侧丘脑出血，破入脑室。昏迷状态，小便失禁。急请神经外科医生会诊，给予脱水抗颅压治疗，对症支持生命体征。但由于本院条件有限，我们只做了“侧脑室穿刺置管引流术”，然而丘脑部位的出血持续压迫，使患者昏迷状态加重，并出现脑疝倾向（双侧瞳孔不等大）。家属心情焦急，对治疗期望较高。医者眼中，患者的生命总是第一位的。不能因为自身条件限制而延误患者病情，通过什么途径能让患者在第一时间得到更好的治疗呢？

我们向患者家属推荐了“和缓名医”平台，通过这个平台可以找到全国知名专家，让患者及时得到更好的治疗，患者家属欣然同意。我们立即整理了患者的详细资料上传和缓名医平台，医院的一位知名教授会诊。

很快我便收到了专家的诊疗建议：

医院

W主任

一、诊断无补充。但出血部位：右丘脑，右中脑均被累及，梗阻性脑积水，脑疝，很重。

二、做EVD很多，缓解了急性积水，引流了血性CSF，如能作丘脑血肿穿刺，可能更好，不作亦可。

三、正是由于是重症脑出血，要用“重”手段：镇静+低温，至少不发热；气管切开；患者很重，醒不了，别刺激，血压控制好；脱水降lCP。

四、患者39岁，当然期望值高，但脑疝患者，以救命为主。

王教授，您好，感谢您的精彩指导，目前已给予冰毯物理降温，患者心率由下午的降至90次每分，血压/70，呼吸可，也给家属反复强调了病情危重，医院治疗，我建议家属先远程会诊，找国家顶级专家会诊后再做决定，家属很同意，我想问一下王教授，患者预后，有没有醒来的可能性？

我

医院

W主任

感谢你对我的信任。lCH是常见病，除非现在要做一个你们做不了的手术，转“上级”也不能改变预后，关键是我们要注意细节。

1、脑疝，就是很重，威胁生命，所以急性期要降温，用镇静是为降温！和家属沟通好，意识障碍因此而会加深。

2、脑室引流，是救命管！每天、经常检查别堵，ml左右／天的引流是必须的！

3、气切，如护理好，可以等几天，肺炎不能避免，但让感染程度降低，可能的。

4、右侧预后比左侧好，如果顺利度过急性期，有可能清醒。

甘露醇和甘油果糖的用量如何调整？我现在给予的甘露醇mlq6h，甘油果糖ml，另外用有神经节苷脂，和依达拉奉，白蛋白10/天，q12h。

今天下午脑室引流管各引流出50ml，暗红色血性液体，余对症支持处理，目前患者对疼痛刺激反应尚可，角膜反射消失，双侧瞳孔不等大依旧，无对光反射。

我

医院

W主任

一、脱水量可以。

二、引流管可轮流交替开，始终有一个管开放引流，一起开易进气。

王教授您好，我想问一下，此时病人处于昏迷状态，出现高热，可以用冰毯，降温，如果配合镇静的话，是否抑制呼吸心跳呢，这种风险有多大？镇静深度如何把握？我们现在用的是镇痛镇静是咪达唑仑、舒芬太尼，上午患者出现心率增快，达次/分，体温不高，给予胺碘酮降心率。

我

医院

W主任

一、用镇静，有抑制呼吸的风险，有多大？和量有关。

二、这么重的病人，可以作气管插管，这样有呼吸抑制，带呼吸机即可。当然，把呼吸抑制了，要用呼吸机，说明镇的深了。

三、镇静，目的主要是防止急性期躁动，血压升高控制困难，再岀血，所以轻度镇静即可。

多谢王教授的指点，小崔知道该怎么做了，谢谢您。

我

医院

W主任

降温，如果没有镇静药，也难用物理降温法降下来。另外，用冬眠合剂，加点咪唑即可，如再加瑞芬，有点多，联合用药，呼吸抑制等作用更强！

经专家指导后，我们思路逐渐清晰，马上按照专家建议处理，患者CT复查结果明显好转，四脑室积血情况明显改善，侧脑室血肿减小，双侧瞳孔恢复等大，脑疝倾向消失。

但是对于患者一直处于昏迷状态该如何处理，我们依然一筹莫展，所以再次向专家追问咨询。

▼复查CT

王教授，不知道您还能否







































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