十分钟掌握子宫破裂考点

子宫破裂

是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂，是产科极严重的并发症。其发生率是衡量产科质量的标志之一。

子宫破裂的分类主要根据破裂原因、破裂时间、破裂部位和破裂程度等因素进行如下分类。

1、按破裂原因分类：

（1）自发性子宫破裂：多发生于产前，常见于瘢痕子宫和子宫发育不良如双角子宫等。

（2）创伤性子宫破裂：多发生于产时。

2、按破裂发生时间分类：

（1）妊娠期子宫破裂：常见于瘢痕子宫和子宫发育不良。

（2）分娩期子宫破裂：多见于经产妇，原因多为梗阻性难产或手术创伤或缩宫素（催产素）使用不当，多数子宫破裂发生于该时期。

3、按子宫破裂的部位分类：

（1）子宫体部破裂：多见于宫体部瘢痕，胎盘植入和子宫发育不良。

（2）子宫下段破裂：多见于梗阻性难产，不恰当的阴道助产导致子宫颈裂伤并上延。

4、按子宫破裂程度分类：

（1）完全性子宫破裂：子宫壁全层裂开，子宫腔与腹腔相通，胎儿和胎盘可嵌顿于子宫破裂口处，也可以进入腹腔，如果胎龄较小，胎盘、羊膜囊包裹胎儿完全进入腹腔。

（2）不完全子宫破裂：子宫肌壁部分或全层破裂，浆膜层完整。常见子宫下段破裂，形成阔韧带内血肿，又称阔韧带内子宫破裂。

临床表现

（一）先兆子宫破裂

症状：下腹部剧痛难忍、呼叫、烦躁不安、失去自制力。

体征：

1.病理缩复环；

2.下腹压痛；

3.排尿困难、血尿；

4.胎心率改变或听不清。

——先兆子宫破裂的四大主征！

（二）子宫破裂

1.完全性子宫破裂：

症状：突然撕裂样腹部剧痛、继之腹痛缓解、之后全腹持续性疼痛；休克。

体征：休克表现；

全腹压痛、反跳痛；

在腹壁下可扪及胎体，胎动、胎心消失；

宫体位于胎体一侧；

胎先露部升高，开大的宫颈口缩小。

2.不完全性子宫破裂：

特点：肌层断裂、浆膜层完整，宫腔与腹腔不相通；

子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见；

常缺乏先兆破裂症状。

症状及体征：仅在子宫不全破裂处有明显压痛，

如形成阔韧带血肿，在宫体一侧可触及

逐渐增大、有压痛的包块。

子宫破裂原因

1、子宫手术史（瘢痕子宫）

较常见的原因。如剖宫产史、穿过或达到子宫内膜的肌瘤挖出术、输卵管间质部及宫角切除术、子宫成形术。妊娠晚期或者临产后，由于子宫腔内压力增大，可使肌纤维拉长，发生断裂，造成子宫破裂。尤其术后瘢痕愈合不良者，更易发生。

2、胎先露下降受阻

骨盆狭窄，头盆不称，软产道阻塞（如阴道横隔、宫颈瘢痕等），胎位异常，胎儿异常（如脑积水、联体儿），均可发生胎先露部下降受阻，为克服阻力引起强烈宫缩，可导致子宫破裂。

3、缩宫素使用不当

缩宫素使用指征及剂量掌握不当，或者子宫对缩宫素过于敏感，均可造成子宫收缩过强，加之子宫瘢痕或者胎先露部下降受阻，可发生子宫破裂。

4、产科手术损伤

若宫口未开全行产钳术、胎头吸引术、臀牵引术或臀助产术，极可能造成宫颈撕裂，严重时甚至发生子宫下段破裂。内转胎位术操作不慎或植入胎盘强行剥离也可造成子宫破裂。有时行毁胎术或者穿颅术，器械损伤子宫也可造成子宫破裂。

5、其他

子宫发育异常或多次宫腔操作，局部肌层菲薄也可导致子宫破裂。

诊断要点

诊断完全性子宫破裂一般困难不大，根据病史、分娩经过、临床表现及体征可作出诊断。不完全性子宫破裂只有在严密观察下方能发现。个别晚期妊娠破裂者，只有出现子宫破裂的症状和体征时方能确诊。

个别难产病例经多次阴道检查，可能感染出现腹膜炎而表现为类似子宫破裂症象。阴道检查时由于胎先露部仍高、子宫下段菲薄，双合诊时双手指相触犹如只隔腹壁，有时容易误诊为子宫破裂，这种情况胎体不会进入腹腔，而妊娠子宫也不会缩小而位于胎体旁侧。

鉴别诊断

1、重型胎盘早剥

多伴有妊娠期高血压疾病或外伤史，剧烈腹痛，阴道流血量与贫血程度不成正比，子宫有压痛，超声检查可见胎盘后血肿，胎儿在宫腔内。

2、宫腔内感染

多见于胎膜早破、产程长、多次阴道检查，可出现腹痛和子宫压痛等症状及体征，易与子宫破裂相混淆。腹部检查可见胎儿在宫腔内。宫腔内感染多出现体温升高，血液检查，白细胞及中性粒细胞数、C反应蛋白升高等。

处理要点

（一）先兆子宫破裂处理

1.立即抑制宫缩——肌注哌替啶mg。

2.立即行剖宫产术——静脉全身麻醉，尽快手术，防止子宫破裂。

（二）子宫破裂处理——手术治疗（开腹探查）

1.原则：在输液、输血、吸氧和抢救休克同时è尽快手术，无论胎儿是否存活。

①破口整齐，无明显感染者——行修补术；

②破口大且不整齐，伴有感染者——行子宫次全切除术；

③破口撕裂伤超过宫颈者——行子宫全切除术。

2.控制感染：手术前/后给予大量广谱抗生素。

3.严重休克者：应就地抢救，须转院者应输血、输液、包扎腹部、抗休克后方可转送。

如何防止

1.做好产前保健，有子宫破裂高危因素患者，提前入院待产。

2.严密观察产程进展，警惕并尽早发现先兆子宫破裂征象并及时处理。

3.严格掌握缩宫剂应用指征，应用缩宫素引产时，应有专人守护或监护，按规定稀释为小剂量静脉缓慢滴注，严防发生过强宫缩；应用前列腺素制剂引产应按指征进行，严密观察。

4.正确掌握产科手术助产的指征及操作常规，阴道助产术后应仔细检查宫颈及宫腔，及时发现损伤给予修补。

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