学术交流青海高原地区高血压脑出血的立

一、研究背景

（一）微创治疗的几项研究

1、MISTIEIII试验表明手术治疗虽然不改善神经功能，但降低死亡率；残余血肿体积≦15ml可获益。

2、关于脑室出血的CLEAR-III试验表明EVD+rt-PA可以降低死亡率；亚组分析显示严重的IVH、清除超过80%可获益。

3、一项纳入了15项高质量RCT试验、例患者的Meta分析结果显示，经过筛选的幕上ICH患者能够从MIS(vs.其他治疗)获益；不同技术和不同时间窗(24h内或72h内)皆能获益。

4、国内一项RCT研究比较了微创术联合尿激酶与开颅术治疗基底节区脑出血(30-80ml)的疗效，发现微创术显著降低了术后再出血风险和90天死亡率、改善患者90d时的日常活动能力。

5、另一项研究对比了微创术联合尿激酶与内科保守治疗基底节区脑出血(25-40ml)的疗效，发现微创治疗明显改善了患者发病14d时的神经功能和3个月时的功能预后。

（二）年中国脑出血诊治指南

1、对于大多数原发性ICH患者，外科开颅手术治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科开颅手术，而微创治疗是安全的、有助于降低死亡率；

2、以下临床情况，可个体化考虑选择外科开颅手术或微创手术治疗：

①出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除；

②对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿；

③发病72小时内、血肿体积20-40ml、GCS≥9分的幕上高血压ICH患者，医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿；

④40ml以上重症ICH患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿；

⑤微创治疗应尽可能清除血肿，使治疗结束时残余血肿体积≤15ml；

⑥病因未明确的ICH患者行微创手术前应行血管相关检查(CTA/MRA/DSA)排除血管病变，规避和降低再出血风险；

⑦EVD联合rt-PA治IVH是安全的、有助于降低重症患者的死亡率；联合腰穿置管引流有助于加速清除IVH、降低行脑室腹腔分流的风险。

参照：中华医学会神经病学分会主办的第二十二次全国神经病学学术会议华中医院朱遂强教授报告《最新中国脑出血诊治指南》

（三）青海高原地区高血压脑出血的特点

1、高原地区高血压脑出血的发病率较平原地区高，为0.03％～0.05％。

2、高血压多发：与高原高寒、低氧的特殊地理环境、特殊的饮食习惯有关。

3、患者状态：老-少-穷。

4、外科治疗手段包括：显微血肿清除+去骨瓣减压手术、小骨窗碎吸手术及联合综合手术等。

5、高原脑出血的治疗情况：选择手术病例少，延误手术多；保守治疗多，患者死亡率及致残率均较高，经济负担重。

二、资料和方法

（一）一般资料

1、研究对象为年1月～年10医院神经外科收治的行立体定向微创穿刺引流治疗的高血压脑出血患者30例为微创组，医院未行手术的高血压脑出血患者30例为内科组（对照组）。

2、纳入标准：①既往有高血压病史；②入院头颅CT提示幕上血肿量20ml，或幕下血肿量≥10ml；③生命体征稳定；④GCS评分大于5分和NIHSS评分大于6分；⑤患者或家属同意签署知情同意书。

3、排除标准：①因颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅脑外伤或肿瘤卒中引起的颅内出血；②脑干出血；③GCS评分5分和NIHSS评分小于6分；④伴有严重的原发疾病；⑤近期服用阿司匹林等药物；⑥患者合并有其他疾病，一般状况差预计生存时间小于1年；⑦参与其他脑出血相关临床研究的患者；⑧拒绝随访的患者。

4、男性患者39例，女性患者21例；其年龄为24～76岁，平均年龄为（58.2±2.5岁；其格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale，GCS）评分为6～15。出血部位为丘脑的患者有28例，基底节区患者有24例，脑叶患者有8例。

（二）治疗方案

一）立体定向微创治疗手术计划方案

1、术前CT薄层扫描后将图片导入立体定向专用软件，设计最佳穿刺路径。

2、手术计划原则：顺着血肿长轴进入，同时规避重要功能区及血管；单管或多管。

3、特点：抽吸加引流；精准到达靶点，快速引流。

二）观察指标及判定标准

1、治疗前后分别使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价两组患者神经功能缺损的情况。

2、比较两组患者治疗后的效果。治疗后指治疗或术后1月或术后一年。

3、治愈：患者的NIHSS评分较治疗前减少91%～%，具有基本的生活能力。

4、显效：患者的NIHSS评分较治疗前减少46%～90%，具有基本的生活能力。

5、有效：患者的NIHSS评分较治疗前减少18%～45%，无法进行体力劳动。

6、无效：患者的NIHSS评分较治疗前减少17%以下或增加。

三、结果

（一）治疗前后两组患者的NIHSS评分

1、治疗前，微创组患者的平均NIHSS评分为（29.5±6.5）分，对照组患者的平均NIHSS评分为（29.1±5.5）分。两组患者的平均NIHSS评分相比，差异无统计学意义（F=0.，P=0.68）

2、微创组再出血率、术后感染率均较低，分别为6.67%(2/30)，3.33%(1/30)

3、治疗后，微创组患者的平均NIHSS评分为（16.2±10.5），对照组患者的平均NIHSS评分为（20.5±9.8）分。微创组患者的平均NIHSS评分低于对照组患者，差异具有统计学意义

（二）两组患者治疗效果比较

四、讨论

（一）高血压脑出血外科手术方法

1、开颅血肿清除术：小骨窗、大骨窗；

2、锥颅或钻孔引流术：软通道；硬通道；

3、立体定向血肿排空术：有框架；无框架；神经导航系统神经内镜血肿清除术；

4、多种手术方式，各有优缺点。

（二）徒手锥颅或钻孔引流术

1、徒手穿刺优点：操作简便，创伤相对小；

2、徒手穿刺缺点：很难选择最佳路径穿刺，容易出现副损伤，术后血肿引流不彻底或较慢。

（三）Varioguide导航穿刺术

（四）3DSlice混合现实定位

（五）3D打印导航技术

1、3D打印技术是当今最热门的生物医学研究方向之一，通过影像技术(CT﹑MRI等)资料的辅助，应用计算机辅助设计技术虚拟出待构建体的三维结构，然后用相应的材料逐层创建出实体；

2、优点：高精度、设备简单；

3、缺点：时效性差。

（六）无框架立体定向机器人脑内血肿清除术

（七）有框架立体定向高血压脑出血治疗方案

三维可视化计划软件系统

三维可视化立体定向血肿穿刺引流术特点

1、手术准备时间短：急诊CT扫描，术前准备到引流30分钟至1小时。

2、手术条件要求低：急诊抢救室、重症监护室、定向手术室、外科手术室均可。

3、手术方案设计全：三维重建头颅脑血肿，计算血肿体积，引流1/3-1/2血肿。

4、手术规划安全性高：立体定向引导可避开重要血管神经结构，避免副损伤。

5、手术引流速度快：立体定向引导规划血肿长轴全线引流，迅速充分，清除血肿。

6、手术术后管理易：立体定向引导手术切口在5mm，骨孔4mm，术后管理易。

（八）高原地区高血压脑出血的手术治疗

1、三维可视化立体定向血肿穿刺引流术，再出血率、术后感染率均较低；与内科组比较微创手术明显改善患者的预后。

2、开展微创手术以来，脑出血患者选择手术的病例明显增多。

结论：在青海高原地区使用立体定向微创穿刺引流术治疗高血压性脑出血的效果显著，可改善其神经功能，降低致残率，提高生存率。

（九）开颅手术与立体定向手术比较

1、开颅(去)骨瓣、小骨窗显微手术是由外向内的一次性清空血肿，颅内脑组织及动静脉血管术前极高压(脑疝)下，突然一过性的变成负压(手术过程中不可避免-气颅)，急骤的压力变化，颅内结构会继发“减压性脑损害”。

2、立体定向三维穿刺技术，救治脑疝型脑出血，是阶梯状/台阶式的血肿清除与局部脑复位同步进行，是血肿里面清血肿，沿血肿长轴置入引流管，通过抽吸、液化术、引流术，正压引流，平缓降颅压。

五、小结

1、高原地区高血压脑出血的发病率较平原地区高3％～5％。

2、高血压多发：与高原高寒、低氧的特殊地理环境、特殊的饮食习惯有关。

3、立体定向微创穿刺引流术具有手术时间短、安全性高，有效性好的优点。

4、在青海高原地区使用立体定向微创穿刺引流术治疗高血压性脑出血的效果显著，可改善其神经功能，提高其生存率。

长按

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