关于结脑你知多少

结核性脑膜炎(简称结脑)是由结核杆菌引起的脑膜的非化脓性炎症。近年来，由于耐药结核病的增加、抗结核药物研制的相对滞后和艾滋病患者的增加，使结脑的发病率、致残率和病死率有所增高。主要体现以下几个方面：

1、脑脊液不典型

若出现椎管梗阻，则脑脊液压力偏低。混合型细胞反应是结脑脑脊液细胞学的最显著特征，表现为嗜中性粒细胞、淋巴细胞、激活淋巴细胞、激活单核细胞和浆细胞的并存。少数由急性粟粒型结核引起的结脑，脑脊液白细胞计数可达×/L以上。经过鞘内注射治疗的患者，脑脊液白细胞计数可降至50×/L以下，脑脊液蛋白仅表现为略有升高。出现脑血管结核性动脉炎时，脑脊液中出现一定数量红细胞。养成做腰穿同时检测血糖和电解质的习惯，部分病例早期脑脊液不典型，1周后多有变化，应重视脑脊液的复查。

2、并发脑积水

浓稠炎性渗出物积聚于小脑延膜池或堵塞大脑导水管第四脑室诸孔，可致阻塞性脑积水;后期由于炎症粘连，使脑蛛网膜颗粒及其他表浅部的血管间隙、神经根周围间隙的脑脊液回吸收功能障碍，可致交通性脑积水。治疗方面可用乙酰唑胺减少脑脊液的分泌，20~40mg/(kg?d)，分2~3次，服用3d，停用4d。反复腰穿排放脑脊液，每次10~15mL，早期使用肾上腺皮质激素鞘内注射。有条件时可行脑室腹腔分流术。第三脑室造瘘术被认为是治疗结脑合并脑积水的另一条途径，其有以下优点：1第三脑室底造瘘改变脑脊液的循环路径，脑脊液直接进入蛛网膜下腔，绕开梗阻部位;2有效避免感染、堵管等其他外科手段带来的弊端。利用磁共振相位对比电影法能动态显示脑脊液通路上的细微变化，由此可以及时鉴别结脑所致的梗阻性脑积水和交通性脑积水，有利于指导和采取相应的治疗措施。

3、并发脑梗死

早期由于炎症表现为急性动脉内膜炎，后期由于脑血管增生性病变表现为闭塞性动脉内膜炎，最终导致局部脑梗死。现在强调早起加用活血化瘀治疗，如血塞通注射液、小牛血清去蛋白注射液等;同时应用神经保护剂。通过吞水实验评估患者吞咽反射功能，有呛咳者置入胃管或十二指肠营养管予以肠内营养治疗。预防患者下肢深静脉血栓形成和肺栓塞，护理方面应重视早期床上四肢功能锻炼和肌肉按摩，尤其是双侧踝关节的背伸、跖曲运动，使用四肢间歇充气压力装置;动态监测血浆D-二聚体数值变化等。

4、合并艾滋病

由于HIV大量破坏T淋巴细胞中的CD4细胞，使T细胞介导的细胞免疫反应受抑制，导致细胞免疫严重缺陷。以细胞介导免疫为主的结感染，尤其CD4细胞在结核免疫中起主导作用，因CD4细胞的减少对结核菌的杀伤作用明显下降。所以结核病是艾滋病患者晚期最常见的机会性感染之一，结脑是艾滋病患者特别是晚期患者最常见的颅内机会性感染。由于其免疫功能低下，临床表现常不典型。在HIV感染的患者，所有抗结核药物的不良反应都更严重，且由T细胞诱导的Stevens-Johnson综合征发生率也更高。

5关于鞘内注射(鞘注)

全身治疗基础上加用鞘注，能改变病程进展，缩短结脑疗程，使危重病例好转。鞘注的优点有：1可提高脑脊液中异烟肼和激素的有效浓度，形成局部高浓度的杀菌环境;2可迅速降低脑脊液中白细胞数和蛋白含量，有效预防和治疗椎管内脑脊液的阻塞;3放脑脊液可降低颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝;4避免异烟肼全身给药通过肝脏乙酰化成乙酰异烟肼。目前多采用异烟肼+醋酸泼尼松龙混悬液或地塞米松鞘注。病情和脑脊液指标好转后逐渐递减注射次数，直至停用。有时会出现递减困难，脑脊液指标反跳现象，这时更要放缓递减速度，同时加强全身治疗。脑脊液蛋白下降缓慢时，可以行脑脊液置换或者置管引流。采用腰大池置管持续引流加鞘注治疗，可避免反复多次腰椎穿刺，有助于缓解高颅压，方便鞘注及脑脊液监测。控制引流量在~mL/d，过度引流易导致低颅压，不利于患者康复，引流量过少达不到治疗效果。

6结脑复发

出院后定期随访及复查，有可疑症状时及时复查脑脊液，早期发现复发病例。复发病例治疗更为棘手。感染耐药结核菌患者病情易反复，需要调整治疗方案，加用莫西沙星、丁胺卡钠霉素、卷曲霉素、对氨基水杨酸异烟肼等抗结核药物。莫西沙星作为新一代氟喹诺酮类抗菌药物，因抗结核疗效好和穿透血脑屏障能力强而用于耐药性结脑。有报道鞘内注射丁胺卡那霉素(0.05~0.1g)对耐药病例可取得良好疗效。在抗结核治疗基础上加用各种免疫治疗以提高疗效，如IFN、IL-2、沙利度胺等。

扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏

长按







































白癜风光疗
什么药治疗白癜风

转载请注明：http://www.imegc.com/njscs/11598.html