颅咽管瘤术后脑脊液鼻漏的几个问题

1.什么是脑脊液鼻漏？

头颅是一个密封的空腔，将脑组织包裹在其内，类似自行车的内胎与外胎。在脑组织与颅骨之间，有脑脊液填充，假如颅骨有缺口，会出现脑脊液从鼻腔流出。也就是说，外胎破了，但是内胎还没有问题。这个时候，损害还不大，这是处理的最佳时机，假如不处理，会导致灾难性后果。

2.脑脊液鼻漏的危害？

脑脊液鼻漏后，脑组织和外界相通，外界的细菌会逆行进入颅内，破坏脑细胞，导致颅内感染。也就是我们常说的脑炎，脑膜炎。也就是说外胎破损，内胎失去了保护，出现损害。这个时候，损害就大了！

3.脑脊液鼻漏的临床表现？

（1）有清亮的液体从鼻腔流出，可以是单侧，也可是双侧，低头或者翻身时加重。（2）自觉有咸水从咽喉部向口腔内流。出现上述两个症状或者单个症状。

4.鼻腔流水一定是脑脊液鼻漏吗？需要排除感冒或者过敏导致的鼻腔流液！

有些或者感冒或者鼻腔过敏，也会出现鼻腔流液，这种一般是粘稠的，伴随感冒症状，一般很容易排除。但是出现清水样的鼻腔流液，这个时候需要和脑脊液鼻漏相鉴别。明确有无可能出现脑脊液鼻漏的因素，明确患者有无感冒或者过敏症状，取流出的液体，做一个生化化验，一般都能确诊。必要时需要行头颅的影像学检查，如头部CT，MRI，脑脊液成像，CT脑池造影。我们前期遇到一例患者，最后证实是过敏性鼻炎。

5.为什么会出现脑脊液鼻漏？

（1）有些患者的肿瘤，生长在鞍内，导致蝶鞍扩大，压迫鞍底骨质，甚至侵入蝶窦，直接导致脑脊液鼻漏，这种称之为自发性脑脊液鼻漏。也就是说内胎上长出来的东西，直接破坏了外胎。（2）开颅过程中，开放了额窦，封堵不严，导致了脑脊液鼻漏。也就是修理内胎时，需要将外胎撬下，撬下的过程中，损伤了外胎。这种极其罕见（3）肿瘤长入鞍内，蝶鞍扩大，肿瘤质韧，蝶窦前壁阻挡手术视野，无法直视下将肿瘤切除。只能磨除鞍结节，才能将肿瘤全切。也就是说肿瘤从内胎，呈突起的形状长入外胎，并且和外胎粘连很紧，为了达到全切除肿瘤的目的，不得已而去除部分外胎。（4）鞍内型颅咽管瘤，经蝶手术过，再次开颅手术，需要磨除鞍结节，同时蝶窦已经被破坏过一次。术后出现脑脊液鼻漏。也就是说外胎已经破损，修补过了，再次破坏后修补，很容易出现鼻漏。这种常见。

6.颅咽管瘤手术后的病人一定会出现脑脊液鼻漏吗？有哪些预防的方式？

只有少数的病人会出现脑脊液鼻漏。全切除肿瘤后，会将破坏的颅底进行修补，可以用骨蜡填塞的方式，也可以取自体肌肉，用耳脑胶进行粘贴修补。

7.既然术中采取了预防措施，为何还会出现脑脊液鼻漏？

可能有以下几个因素（1）现阶段由于修补材料的问题，当时可能不漏，但是时间长了，填充的材料收缩，出现裂缝，导致鼻漏。（2）患者剧烈运动，填充的材料出现移位。我们遇到一例患者术后4年没漏，但是做过山车后，出现鼻漏。（3）术后行放射线治疗，将填充的材料照射变形，导致鼻漏。（4）患者生长发育，蝶窦空腔变大，出现鼻漏。（5）最关键的是，颅底的粘膜，硬膜未能自行增生愈合。（6）术后行高压氧治疗，可能会导致颅内外压力不均，填充材料移位。这是可能因素。

8.发现脑脊液鼻漏能否用不手术的方式处理？

可以的。出现脑脊液鼻漏后，由于一直有液体浸泡瘘口，瘘口难以自行愈合。可以先做一个腰大池引流，让瘘口干燥，然后粘膜自行增生，填补瘘口。

9.假如手术处理？有哪些方式可供选择？

（1）显微镜或者神经内镜下，经蝶脑脊液鼻漏修补术。神经内镜下，可以做粘膜瓣，贴敷到颅底，然后用自体的筋膜、肌肉、脂肪填充。这需要从大腿或者腹部取自体筋膜、肌肉、脂肪。这种方式从外胎的外面修补，是贴敷到外胎表面的，成功的关键在于能否粘膜自行生长，然后将瘘口完全覆盖。好处就是不用开颅，创伤小。

（2）开颅的方式，用骨蜡或者自体肌肉，筋膜从里面修补。这种是从外胎的内面修补，创伤大，类似于做房屋的防水工程。

10.手术后的并发症有哪些？

（1）再次脑脊液鼻漏，瘘口没能长住，需要再次手术修补。（2）细菌进入颅内，导致脑炎、脑膜炎。（3）脑炎、脑膜炎后，出现脑积水，需要后续脑室-腹腔分流术。

11.既然磨除鞍结节的手术容易出现脑脊液鼻漏，不磨行不行啊？

对于颅咽管瘤，随着技术的进步，全切是最好的手术方式，假如不能全切，有些患者会很快复发。复发患者的痛苦，可不是一般人能够承受的。我们团队石祥恩教授的理念，（1）术中千万不要给患者留下遗憾，（2）患者将最重要的器官交给你处理，你一定要像保护自己的生命一样保护他。术中为了减少脑组织的损伤，只能牺牲颅底的骨质。基于以上的目的，我们迫不得已去磨除鞍结节，直视下将肿瘤全切。说句实话，能在不磨除鞍结节的情况下，全切除肿瘤，谁愿意去磨啊？

12.下一步的打算，如何既能全切除肿瘤又能降低甚至避免脑脊液鼻漏的发生？

（1）发展新的修补材料，人体适应性好的颅底修补材料，如骨蜡，人工硬膜，医用耳脑胶等。（2）尽量在不磨除鞍结节的情况下，全切除鞍内肿瘤。如：引入神经内镜（硬镜或者软镜），在电脑屏幕上显示鞍内肿瘤，然后术前3D打印头颅模型，设计出能绕过鞍结节的带弯的刮圈或者刮匙，将鞍内肿瘤刮除。

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